ЛАПАРОСКОПИЯ- современный хирургический метод, который позволяет проводить операции на внутренних органах через небольшие отверстия (0,5 – 1,5 см) в брюшной или тазовой полостях. Во время операции в отверстие в полости вставляется лапароскоп, с помощью которого врач видит полость, органы и действия, которые он производит хирургическими инструментами. Брюшная полость обычно наполняется углекислым газом для создания оперативного пространства. Фактически, живот надувается как воздушный шар, стенка брюшной полости поднимается над внутренними органами как купол.
ПОКАЗАНИЯ:
- обследование пациентов с закрытой травмой живота
- оценка состояния внутренних органов
-постановка точного диагноза
- биопсия печени
- диагностика внематочной беременности
-определить наличие спаек в маточных трубах
-оценка размеров и степени злокачественных новообразований
ЛАПОРОСКОПИЯ дает возможность хирургу увидеть внутренности человека, которые невозможно обследовать никакими другими способами.
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ: после обработки операционного поля ниже пупка делается разрез и вводится игла Вереша, в брюшную полость подается углекислота(накладывается пневмоперитонеум)
игла извлекается, вставляется троакар, через который вводится лапароскоп, к которому присоединяется блок видеокамеры. Изображение передается на экран монитора
через дополнительные разрезы вставляются дополнительные троакары для введения необходимых инструментов ( зажимы, ножницы и др.)
производится осмотр брюшной полости в зоне под первым троакаром. Затем осматриваются верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на состояние диафрагмы, желудка. Затем осматривают поэтапно все отделы брюшной полости.
после осмотра и проведения необходимых лечебных манипуляций извлекаются все инструменты и на раны накладывают швы
обработка раны антисептиком
наложение асептической повязки
№29 Лапаротомия. Виды доступов. Показания. Этапыоперации . Набор инструментов. Выделение «чистых» и «грязных» этапов операций в абдоминальной хирургии. Действия м/с между этими этапами.
ЛАПАРОТОМИЯ — хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии брюшной полости. Является оперативным доступом для выполнения операций на органах, расположенных в брюшной полости.
Показания к лапаротомии :
полного осмотра брюшной полости,
выявления повреждений внутрибрюшных органов, ,
опухоли,
остановки кровотечения,
сшивания ран полых и паренхиматозных органов,
удаления размозженной селезенки,
выведения кишечной стомы на переднюю брюшную стенку.
Операцивный доступ:
Чаще всего используют разрез по средней линии живота – срединную лапаротомию.
Выделяют три вида срединной лапаротомии:
Верхнесрединная – разрез по средней линии выше пупка. Рассекают кожу, пжк, апоневроз, предбрюшинную клетчатку, брюшину. Этот разрез обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости.
Нижнесрединная – разрез проходит по средней линии ниже пупка. Разрез обеспечивает доступ к кишечнику и органам малого таза.
Среднесрединная - разрез начинают выше пупка, обходят пупок слева и заканчивают ниже его на 3-4 см. этот доступ предназначен для ревизии всей брюшной полости.
› Рассечение брюшины, фиксация брюшины к салфеткам зажимами Микулича и боковушками
› Основной этап операции
› Ревизия ОБП
› Повторная ревизия ОБП, контроль на гемостаз и инородные тела
› Взятие материала на БАК-посев на флору и чувствительность к АБ
› Установка дренажей (по необходимости)
› Подсчет инструментов и перевязочного материала
› Послойный шов раны
› Асептическая повязка
№30 Закрытые и открытые травмы живота. Виды операций при травмах живота. Ревизия ОБП
Травмы живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые,реже резаные. Закрытые травмы возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильныхударах по брюшной стенке.
Открытые травмы: наличие раневого отверстия, выраженный болевой синдром, напряжение мышцбрюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. При широком раневом канале из раныможет выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча. Клиническая картина зависит отповреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникаетпрофузное кровотечение с признаками острой кровопотери
При закрытых повреждениях дефекта кожи брюшной стенки нет. Часто возникают разрывы селезёнки свнутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижениеАД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомваньки-встаньки — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек имочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10%и др.
Наиболее удобный доступ — срединная лапаротомия. • Наиболее важные моменты в хирургии травм живота — своевременная диагностика и экстренная остановкавнутрибрюшных кровотечений • В экстренных случаях возможно передавливание брюшной аорты кулаком на фоне массивной инфузионнойтерапии и немедленного проведения оперативного вмешательства • Кровотечение из аорты и её основных ветвей во время операции временно останавливают путёмналожения сосудистого зажима, одновременно выполняя реанимационные мероприятия • В менее тяжёлых случаях тщательное обследование и лечение выполняют после возмещения ОЦК истабилизации состояния пациента. • Забрюшинные гематомы таза и нижних отделов живота • Оперативное вмешательство проводят после выявления источника кровотечения ангиографически либопри прогрессивном увеличении забрюшинных гематом в объёме, поскольку в большинстве случаев ихвозникновение связано с переломами костей таза, и они, как правило, не поддаются ревизии. • Забрюшинным гематомам верхних отделов живота (особенно в районе двенадцатиперстной кишки,поджелудочной железы и почечных ножек) следует уделять особое внимание • Лапароскопический осмотр гематом помогает установить их характер, наличие дополнительных примесей(например, жёлчь, воздух) • При забрюшинном разрыве стенки двенадцатиперстной кишки только раннее его выявление и ушива-ниеспособствуют успеху дальнейшего лечения при условии проведения дополнительных хирургическихмероприятий по декомпрессии двенадцатиперстной кишки и качественному дренированию забрюшиннойклетчатки • При поперечных разрывах поджелудочной железы методом выбора служит её дистальная резекция. • При повреждениях печени прежде всего необходимо выполнить тщательный гемостаз раневыхповерхностей • Неглубокие, но кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами • При наличии значительных разрывов с практически полным отрывом части печени эту часть удаляют, принеобходимости проводят гепатооментопексию.
1.По механизму травмы: непосредственный удар; падение с высоты; сдавление между двумя предметами; дорожная травма; разрывы при напряжении брюшного пресса.
2.По виду повреждения: разрыв печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы печени); субкапсулярные гематомы; гематомы печени; повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.
3.По степени повреждения: поверхностные трещины; разрывы органа, размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.
4.По локализации: повреждение долей или сегментов печени.
Открытые повреждения печени (ранения):
1.Огнестрельные: пулевые, осколочные, дробовые.
2.Нанесенные холодным оружием: колото-резаные.
При колотых и резаных травмах печени производят ушиваниераны с помощью одного из специальных швов (П-образные швы, шов Кузнецова— Пенского.). При невозможности ушить глубокую рваную рану ее тампонируют сальником. При обширных ранах, сопровождающихся повреждением крупных сосудов, желчных протоков или размозжением большой массы печеночной ткани, резецируют долю или сегмент печени.
Спленэктомия — операция удаления селезенки. Производится при разрывах и ранениях, опухолях и кистах, сосудистых заболеваниях селезенки
Спленэктомия из лапаротомного доступа:
посредством верхней срединной лапаротомии является самым распространённым
Трансторакальная спленэктомия: посредством левосторонней торакотомии с последующей диафрагмотомией
Лапароскопическая спленэктомия: с использованием лапароскопической техники; является наименее травматичным
Косой разрез, параллельный левой рёберной дуге
Торакоабдоминальный доступ: с одновременным вскрытием брюшной и левой плевральной полостей посредством тораколапаротомии
3. Рассечение брюшины, фиксация брюшины к салфеткам зажимами Микулича
4. пройдя через проделанное отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой ножке селезёнки.
5. Захватив её пальцами и сдавив сосуды, далее осторожно выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки.
6. Прочными лигатурами перевязывают сначала ветви артерии, а лишь затем — вены.
7. Основной ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежание нарушения кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и левую желудочно-сальниковую артерию.
8. Оттянув вниз селезёнку, натягивают таким образом диафрагмально-селезеночную связку.
9. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану.
10. Проводят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы.
11. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы, подходящей иногда очень близко к воротам селезёнки.
12. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют.
13. Подсчет перевязочного материала,инструментов
14. Установка дренажей
15. Послойный шов раны
16. А.с повязка
№32 Реинфузия крови . Показания и техника реинфузии при травмах живота.
Реинфузия — сбор и обратное вливание (инфузия) собственной крови больного.
