1. Ф.И.О._________________________________________________________
Адрес_____________________________________________________________
2. Дата рождения___________________________________________________
3. Пол_____________________________________________________________
4.Образование______________________________________________________
5. Профессия_______________________________________________________
6. Должность_______________________________________________________
7. Семейное положение______________________________________________
8. Состав семьи_____________________________________________________
9. Дата первичного приема___________________________________________
10. Консультант____________________________________________________
11. Краткое содержание жалобы______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Общее впечатление о клиенте, анализ жалобы_______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Субъектный способ жалобы (на кого жалуется)______________________
__________________________________________________________________
14. Объектный способ жалобы (на что жалуется)_________________________
__________________________________________________________________
15. Самодиагноз____________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Запрос_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Проблема______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Анализ подтекста
Эмоционально-ценностное отношение к лицу, фигурирующему в субъектном локусе жалобы, произвольное, в терминах консультанта:_________________
__________________________________________________________________
19. Отношение к консультации и консультанту__________________________
20. Характер консультации (нужное подчеркнуть):
1) общая эмоциональная поддержка;
2) поддержка принятого решения;
3) анализ и обсуждение жизненной ситуации и жизненной альтернативы;
4) информирование – направление в другие учреждения;
5) мотивирование на поиск психиатрической помощи;
6) информация о супружеских отношениях;
7) информация о сексуальных отношениях;
8) информация о возрастных особенностях детей;
9) рекомендации в области семейных отношений;
10)рекомендации по проблемам отношений с детьми;
11)рекомендации в области сексуальных отношений;
12)рекомендации в области личных проблем;
13)прочие рекомендации (указать)
21. Удовлетворенность клиента консультацией (по оценке консультанта) по пятибальной шкале:
5 – абсолютно удовлетворен;
4 – скорее удовлетворен;
3 – трудно сказать;
2 – скорее неудовлетворен;
1 – неудовлетворен.
22. Случай относится к разряду острых, требующих незамедлительной помощи (да/нет)
23. Случай несет суицидальную опасность (да/нет)
24. Случай требует дополнительных встреч (да/нет)
25. Случай требует передачи другому консультанту (да/нет), если да, то рекомендуемые формы работы________________________________________
26. Случай требует психиатрической диагностики и консультирования (да/нет)
27. Случай требует других видов диагностики (указать, каких именно)______
__________________________________________________________________
28. Заключение_____________________________________________________
КАРТА ПОВТОРНЫХ ПРИЕМОВ КЛИЕНТА
| Дата
| Основное содержание работы и состояние клиента
|
|
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
