Дифференциальная диагностика тахикардии на основании данных ЭКГ.

1) комплекс QRS расширен (более 0,11с) и деформирован?

a) нет (тахикардия с неуширенными комплексами QRS ) - изучаем зубец Р:

i) он положителен в II, I и aVF (есть и менее строгие критерии синусового ритма: положительный зубец Р в II отведении) - анализируем начало и окончание приступа тахикардии:

(1) внезапно начался и внезапно кончился - синоатриальная тахикарлия;

(2) развивалась постепенно и проходит постепенно - синусовая тахикардия - чаще всего симптоматическая, но может быть и из-за ишемии, дистрофии и токсическом поражении синоартиального узла;

ii) он отрицателен или слабо выражен хотя бы в одном из этих отведений (по более строгому критерию несинусового ритма - в II отведении) - определить его положение по отношению к комплексу QRS:

(1) перед комплексом QRS, сегмент РQ сохранен - предсердная тахикардия-определить на основании правил 17.3.1. источник ритма;

(2) перед комплексом QRS, сегмент РQ практически отсутствует - тахикардии из АВ узла с предшествующим возбуждением предсердий;

(3) почти сразу после комплекса QRS - тахикардии из АВ узла с предшествующим возбуждением желудочков;

(4) немного позже после комплекса QRS - ПОРТ (точнее дифференцировать (3) и (4) поможет чрезпищеводная ЭКГ с определением времени между началом возбуждения предсердий и желудочков: при (3) она менее 0,07с, при (4) - более 0,07с);

iii) он отсутствует - изучаем интервал TQ:

(1) он изолиния - тахикардии из АВ узла с одновременным возбуждением желудочков и предсердий;

(2) он покрыт одинаковыми пилообразными волнами F - тахикардия при трепетании предсердий;

(3) он покрыт хаотичными мелкими волнами f, интервалы R-R сильно вариабельны - тахикардия при фибрилляции предсердий;

iv) не возможно идентифицировать из-за высокой ЧСС: пытаемся уредить ритм (в т.ч. давлением на глазные яблоки, каритодный синус и т.п.) и возвращаемся к дифдиагнозу

b) да (тахикардия с уширенными комплексами QRS ) - изучаем связь зубца Р и комплекса QRS (есть более сложный алгоритм Бругады,состоящий из 4 признаков, включающих комплексы типа RS в грудных отведениях, АВ-диссоциацию, интервал от начала зубца R до самой глубокой точки более зубца S более 0,1с. и морфологию комплекса QRS, отличную от классических блокад ножек пучка Гиса; наличие хотя бы одного из них свидетельствует о желудочковой тахикардии):

i) они ассоциированы (количество зубцов Р равно количеству комплексов QRS и они расположены закономерно друг по отношению к другу) - ищем дельта-волну:

(1) есть - WPW-синдром - определяем полярность зубца Р во втором отведении:

(a) отрицательный - ПАРТ;

(b) положительный - синусовая тахикардия при WPW-синдроме;

(2) нет - наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением импульса по желудочкам - далее работаем как а), только добавляем, что проведение возбуждения по желудочкам нарушено с указанием вида нарушения (блока левой ножки пучка Гиса и т.п.);

ii) они диссоциированы (количество зубцов Р не совпадает с количеством комплексов QRS и они расположены хаотично друг к другу) - желудочковая тахикардия.