Тахикардия при синдроме преждевременного возбуждения желудочков.

В норме кроме пучка Гиса ничто электрофизиологически не соединяет желудочки и предсердия. При наличии пучка Джеймса возбуждение идет в обход АВ узла сразу на пучок Гиса, поэтому интервал PQ укорочен до менее 0,12 с. (т.к. нет задержки в АВ-узле), однако возбуждение желудочков проходит стандартно, т.к. идет через пучок Гиса.

При наличии пучка Кента соединяющего предсердия и желудочки в обход не только АВ узла, но и пучка Гиса, возбуждение желудочков идет нестандартно: сначала возбуждаются близлежащие к пучку кардиомиоциты, далее импульс, идуший через АВ узел по пучку Гиса перехватывает инициативу, заканчивая возбуждение желудочков. Это приводит к:

1) укорочению интервала PQ до менее 0,12 с. (т.к. нет задержки в АВ-узле),

2) деформации начала комплекса QRS в виде нарастающей волны возбуждения (дельта-волны, "ступеньки лестницы"): чем выше ступенька, тем более совпадает положительная ось отведения с направлением аномального распространения возбуждения; поэтому источник этого возбуждения (аномальный пучок) расположен в противоположной стороне; например ступенька максимальна в первом отведении (направлено влево), то пучок находится зеркально, т.е. в правом желудочке; определение нахождения этого пучка важно для его возможной эндоваскулярной деструкции;

3) дальнейшая часть комплекса QRS стандартна, т. к. формируется возбуждением, распространяющемся по системе Гиса-Пуркинье, прошедшем стандартно, через АВ узел.

4) итого, имеем расширение комплекса QRS более 0,12с.

Таб. Дифференциальная диагностика укороченного (менее 0,12с) интервала PQ.

Если при WPW-синдроме предсердная экстрасистола возникает в период, когда пучок Кента рефрактерен (т.е. не может провести возбуждение), а АВ узел нет, то возбуждение идет через АВ узел и систему Гиса-Пуркинье (интервал PQ НЕ расширен, комплекс QRS НЕ удлинен и НЕ деформирован!!!). Затем пучок Кента выходит из состояния рефрактерности, к нему подходит волна возбуждения от системы Гиса-Пуркинье и он проводит ее в предсердия, где ее уже ждет вышедший за это время из рефрактерности АВ узел - круг замкнулся. Эта тахикардия называется пароксизмальная ортодромная ( с греческого - "бегущая прямо/правильно"" - по направлению движения возбуждения через АВ узел) реципрокная тахикардия (ПОРТ). Итак, для ПОРТ характерно:

1) комплекс QRS НЕ удлинен и НЕ деформирован;

2) дельта-волны нет!

3) зубец Р отрицательный во втором отведении, т.к .возбуждаются предсердия не от синусового узла (расположен в верхнем правом углу правого предсердия), а от пучка Кента (расположен ниже предсердий);

4) зубец Р расположен после комплекса QRS (т.к.волна возбуждения к предсердиям достигает по пучку Кента после возбуждения желудочков).

На что это похоже?

Правильно, на нижнеузловую тахикардию! Отличие - при нижнеузловом ритме отрицательный Р появляется практически сразу за комплексом QRS, а здесь - позже, но все же зубец Р ближе с предыдущему комплексу QRS, чем к последующему, т.к. волна возбуждения между предсердиями и желудочками испытывает АВ задержку, а между желудочками и предсердиями нет. Кроме того, при разрешении этой тахикардии и восстановлении синусового ритма обычно появляются классические комплексы QRS с дельта-волной, чего при нижнеузловой тахикардии нет.

В более редких случаях возбуждение циркулирует в противоположном направлении (пароксизмальная антидромная (с греческого -"бегущая назад" - против нормально движения волны возбуждения через АВ узел) реципрокная тахикардия (ПАРТ). ПАРТ может быть инициирована 2 способами:

1) желудочковая экстрасистола, распространяясь по системе Гиса-Пуркинье, достигает АВ узла, проходит через него в предсердия, достигает пучка Кента, возвращается по нему опять в желудочек, имитируя новую экстрасистолу, опять достигает АВ узла и цикл повторяется: комплекс QRS расширен и деформирован, с дельта-волной, интервал РQ(PR) меньше, чем интервал QP(RP) (т.е зубец Р между комплексами QRS расположен ближе к началу следующего комплекса), из-за АВ задержки между возбуждением желудочков и возбуждением предсердий, и отрицателен во втором отведении (т.к. возбуждение по предсердиям распространяется из АВ узла снизу вверх);

2) предсердная экстрасистола, застигнув АВ узел в рефрактерный период, распространяется по пучку Кента в желудочки, далее по системе Гиса-Пуркинье достигает АВ узла со стороны желудочков, проходит через него в предсердия и... снова в пучок Кента; ЭКГ картина аналогична 1), только в 1) в начале пароксизма будет желудочковая экстрасистола, а здесь - предсердная.

Итак, ПАРТ и ПОРТ возникают в случае, если или АВ узел, или пучок Кента на момент достижения их волной возбуждения находятся в рефрактерном периоде:

Таб. Зависимость поведения проводящей системы сердца от состояния АВ узла и пучка Кента к моменту прихода волны возбуждения из предсердий к ним при WPW-синдроме.

Не следует забывать, что при WPW-синдроме возможна и синусовая тахикардия.

Особо опасны при WPW- и CLC-синдроме мерцательная аритмия, т.к. АВ узел - естественный фильтр для высокочастотных импульсов возбуждения. При этих синдромах есть обходные пути, что приводит к проведению почти каждого импульса возбуждения от предсердий к желудочкам и ЧСС 200-300 ударов в мин., что предрасполагает к развитию фибрилляции желудочков и смерти.

Таб. Дифференциальная диагностика тахикардии при WPW-синдроме.

Таб. Схема циркуляции волны возбуждения и генеза особенностей ЭКГ при ПОРТ и ПАРТ.