В норме пейсмейкер находится в верхнем правом углу правого предсердия. Поэтому возбуждение по предсердиям распространяется вниз и вправо. А т.к. зубцы на ЭКГ направлены в соответствии с проекцией вектора распространения возбуждения на ось отведения, то в норме зубцы Р во II (направлено вниз и влево), I (направлено влево),, aVF (направлено вниз), положительны.
Если пейсмейкер находится в другом месте предсердий, форма зубца Р в этих отведениях меняется.
Если он в верхнем левом углу левого предсердия, то возбуждение распространяется вниз и вправо, поэтому в aVF (направлено вниз) зубец Р будет положителен, вI(направлено влево) - отрицателен, во II (направлено вниз и влево) мало выражен или двугорбый. Читатель может поупражняться, и определить направление этого зубца при разном расположении пейсмейкера. Таблица ниже - правильные ответы ;).
Расположение пейсмерйкера
Возбуждение по предсердиям распространяется
Зубец Р в I
Зубец Р в I I
Зубец Р в aVF
Левый верхний угол левого предсердия
Вниз и направо
-
Мало выражен
+
Правый верхний угол левого предсердия
Вниз и в стороны
Мало выражен
+
+
Левый верхний угол правого предсердия
Вниз и в стороны
Мало выражен
+
+
Левый нижний угол левого предсердия
Вверх и направо
+
-
+
Правый нижний угол левого предсердия
Вверх и в стороны
Мало выражен
-
-
Левый нижний угол правого предсердия
Вверх и в стороны
Мало выражен
-
-
Правый нижний угол правого предсердия
Вверх и налево
+
Мало выражен
-
Центр правой стенки правого предсердия
Налево
+
+
Мало выражен
Центр левой стенки левого предсердия
Направо
-
-
Мало выражен
Между предсердиями
В стороны
Мало выражен
Мало выражен
Мало выражен
Таб. Зубцы Р при различном расположении пейсмейкера в предсердиях.
Если пейсмейкер находится рядом с синоатриальном узлом, ЭКГ картина неотличима от синусовой тахикардии, но она всегда развивается и проходит постепенно, с предсердная тахикардия - пароксизмально, т.к. внезапно начинается и внезапно кончается. Такая синусоподобная пароксизмальная тахикардия называется синоатриальной.
Алгоритм определения источники патологического ритма в предсердиях:
1) определяем полярность зубца Р в aVF:
a) зубец положителен - направление распространения возбуждения совпадает с осью отведения (вниз), т.е. возбуждение распространялось вниз; определяем полярность зубца Р в I
i) зубец положителен - направление распространения возбуждения совпадает с осью отведения (влево), т.е. возбуждение распространялось влево и, как мы выяснили выше, вниз;
ii) зубец положителен - направление распространения возбуждения противоположно оси отведения (влево), т.е. возбуждение распространялось вправо и, как мы выяснили выше, вниз;
iii) зубец мало выражен или двухфазный - направление распространения возбуждения перпендикулярно оси отведения (влево), т.е. возбуждение распространялось симметрично относительно оси отведения - только вниз;
b) зубец отрицателен - направление распространения возбуждения противоположно с осью отведения (вниз), т.е. возбуждение распространялось вверх; определяем полярность зубца Р в I
i) зубец положителен - направление распространения возбуждения совпадает с осью отведения (влево), т.е. возбуждение распространялось влево и, как мы выяснили выше, вверх;
ii) зубец положителен - направление распространения возбуждения противоположно оси отведения (влево), т.е. возбуждение распространялось вправо и, как мы выяснили выше, вверх;
iii) зубец мало выражен или двухфазный - направление распространения возбуждения перпендикулярно оси отведения (влево), т.е. возбуждение распространялось симметрично относительно оси отведения - только вверх;
c) зубец мало выражен или двухфазный- направление распространения возбуждения перпендикулярно оси отведения (вниз), т.е. возбуждение распространялось симметрично относительно оси отведения; определяем полярность зубца Р в I:
i) зубец положителен - направление распространения возбуждения совпадает с осью отведения (влево), т.е. возбуждение распространялось влево;
ii) зубец положителен - направление распространения возбуждения противоположно оси отведения (влево), т.е. возбуждение распространялось вправо;
iii) зубец мало выражен или двухфазный - направление распространения возбуждения перпендикулярно оси отведения (влево), т.е. возбуждение распространялось симметрично относительно оси отведения - во все стороны из электрического центра предсердий где-то между ними;
2) Определив направление распространения возбуждения, отзеркалив его, найдем пейсмейкер: например, возбуждение распространялось вверх и влево - зеркалим: внизу и с правой стороны - пейсмейкер в нижней части правого предсердия ближе к его правой стенке. и т.п.
Далее возбуждение достигает АВ узла, задерживается в нем на 0,1 с., потом нормально распространяется на желудочки (комплекс QRS не расширен и не деформирован, если нет сопутствующей патологии, конечно же).
Если пейсмейкер расположен так же далеко от АВ узла, как и синоатриальный узел, то путь возбуждение проедет тоже и ЭКГ аналог этого пути (интервал PQ - точнее это ЭКГ аналог пути от пейсмейкера до волокон Пуркинье) не изменится. Если пейсмейкер расположен рядом с АВ узлом (правый нижний угол левого предсердия или левый нижний угол правого), то путь укорачивается - укорачивается и интервал PQ, но сегмент PQ (т.е. участок изолинии между концом Р и началом QRS, в отличие от интервала PQ, который начинается с начала зубца Р) сохраняется. Путь и интервал могут стать и длиннее.
Итак, для предсердной тахикардии характерно:
1) отрицательные, деформированные или маловыраженные зубцы Р в II и/или I и/или aVF отведении;
