Ii) среднеузловая (с одновременным возбуждением предсердий и желудочков),

iii) нижнеузловая (с последующим возбуждением предсердий);

c) тахикардия при трепетании и фибрилляции предсердий: патологическое возбуждение циркулирует по предсердиям, но АВ узел пропускает не все сигналы - когда сигнал застает его в рефрактерный период, он блокируется - поэтому тахикардия есть, а классического предсердного ритма нет;

2) желудочковые (вентрикулярные):источник патологического возбуждения - волокна Пуркинье желудочков.

Следует помнить, что аритмии редко возникают на видимо неизменном сердце.

Наджелудочковые аритмии возникают при гипертрофии и/или дилатации предсердий любого генеза, а также при их ишемии или воспалении (миокардите). Желудочковые - при аналогичных изменениях желудочков. Кроме того, электролитные расстройства и некоторые интоксикации (сердечные гликозиды и др.) могут также провоцировать аритмии. Поэтому надо не только диагностировать аритмию и симптоматически ее полечить, надо попытаться выявить ее причину (миокардит, ИБС и др.). Аритмия не основное заболевание, она осложнение. Но не всегда удается установить причину аритмии. Аритмии на видимо неизменном сердце называются изолированными(например, изолированная фибрилляция предсердий) и могут выноситься в диагноз как основное заболевание.

Простейшая дифференциальная диагностика между над- и желудочковыми тахикардиями может быть произведена на основе реакции ЧСС на давление на область каротидных синусов (область пульсации сонных артерий на уровне верхнего края щитовидного хряща). Там локализуется важная рефлексогенная зона, связанная с сердечнососудистым центром продолговатого мозга. При надавливании на эту область происходит стимуляция рецепторов языкоглоточного нерва, имеющего с вагусом общее чувствительное ядро. Далее происходит активация заднего ядра вагуса, что приводит к тормозящему его действию на синоатриальный и атриовентрикулярный узел, а также миокард предсердий (желудочки и система Гиса-Пуркинье вагусом не иннервируются - это царство симпатики!). Если проблема лежит выше желудочков (суправентрикулярная тахикардия) в 50% случаев происходит урежение ритма. Если проблема в системе Гиса-Пуркинье, ЧСС не изменится. Итак, если давление на каротидные синусы урежает ЧСС, тахикардия суправентикулярная (в т.ч. синусовая!), если нет - диагностического значения этот результат не имеет. Следует помнить, что эта проба может вызвать асистолию! Подобным образом можно провести пробу надавливания на глазные яблоки (рефлекс Ашнера-Даньини) и пробы Вальсальвы (задержка дыхания на 10-15сек.). Эти 3 и другие подобные пробы получили название вагусных проб.

Вспомним значение ЭКГ зубцов и промежутков:

Таб. Распространение возбуждения по проводящей системе сердца.

Итак, примерно за одинаковые промежутки времени, возбуждение распространяется по предсердиям, АВ узлу и желудочкам.