В соответствии с разработкой одного из традиционных направлений научных исследований кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета в комплекс ведения больных острым панкреатитом включались лечебно-диагностические вмешательства, основанные на методах лучевой диагностики.
Настоящая работа обобщает опыт применения комплекса диагностических и лечебных эндоскопических процедур у 74 больных с острым панкреатитом поступивших в отделение абдоминальной хирургии и гастроэнтерологическое отделение городской клинической больницы N 21 с 1999-2003 годы. Кроме того, проведены лучевые методы исследования в контрольной группе из 30 больных с различными формами острого панкреатита, диагностика которых составляла комплекс методов обследования без применения компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта.
Таким образом, общее число обследованных составило 104больных. При оценке формы панкреатита мы придерживались классификации, В.С.Савельевым и соавт. На Всероссийском съезде хирургов - гепатологов в 2001 году.
Из 74 больных острым панкреатитом 53 имели отечный (интерстициальный) (70,9%), 21 – панкреатит некротический стерильный (геморрагический) (29,1%) (Рис.1.). Панкреатит некротический стерильный (жировой) выявлен у 16 больных (74,1%), панкреатит инфицированный - у 5 пациентов ( 25,9% ).
Как и в других работах последних лет, в таблице прослеживается сохраняющееся преобладание деструктивных форм заболевания среди мужчин молодого трудоспособного возраста, что связано, как правило, с нарушением режима питания, злоупотреблением алкоголем. У женщин наибольшее число тяжелых деструктивных форм приходится на более старшие возрастные группы, в основном по мере увеличения заболеваемости желчнокаменной болезнью и развитием ее осложнений.
Как видно из представленных данных, не удается проследить прямой зависимости между сроками от начала заболевания и количеством деструктивных форм панкреатита. Последние наблюдаются как в ранние сроки от начала заболевания, так и спустя значительное время. И все-таки при сравнении групп отечных и деструктивных форм видно, что количество больных с панкреонекрозом значительно больше в поздние сроки по сравнению с группой отеков поджелудочной железы.
Это дает основание придерживаться точки зрения о последовательном развитии стадии отека, а затем деструктивных изменений в поджелудочной железе, но не представления об изначально детерминированном панкреонекрозе. Выявление же в ранние сроки деструктивных форм является результатом аналогичных, но стремительно развивающихся морфологических изменений в результате неблагоприятного сочетания этиопатогенетических факторов. Подтверждением этому служат и наблюдения динамики процесса в поджелудочной железе с помощью инструментальных методов (УЗИ, лапароскопия), где изначально диагностированная отечная форма, по мере развития заболевания, приобретает отчетливые признаки деструктивного процесса, начиная от мелкоочаговых его форм до распространенных.
К очаговому панкреонекрозу мы относили локальное поражение одной из анатомических областей поджелудочной железы как солитарного, так и множественного характера, к распространенному - при наличии деструкции в двух анатомических отделах, и при поражениях всех отделов поджелудочной железы расценивали состояние как тотальный панкреонекроз.
Диагностика острого панкреатита определение его формы основывались на совокупности клинико-лабораторных данных и инструментальных методов обследования.
Нами проведена сравнительная оценка информативности различных методов диагностики острого панкреатита. Наиболее информативным методом диагностики острого панкреатита является компьютерная томография, следующим методом является ЭРПХГ, но этот метод не позволяет оценить степень и распространенность процесса. Лапароскопия позволяет оценить распространенность перитонита, и объективно выставить показания к оперативному вмешательству, причем диагностическая ценность этого вида обследования повышается при деструктивном панкреатите. Ультразвуковая томография обладает относительно меньшей информативностью, у тучных больных, при наличии пареза поперечно-ободочной кишки. При наличии аппаратов для УЗТ 1-2 поколений выявить характер и распространенность процесса при остром панкреатите не представляется возможным. Обзорная рентгенография позволяет выявить косвенные признаки панкреатита.
Как в группе отечных панкреатитов, так и панкреонекрозов больные были разделены по степени тяжести состояния на 3 группы: легкая степень, средняя и тяжелая. Для определения степени тяжести были использованы следующие критерии:
6. Лабораторные данные - активность панкреатических ферментов крови (амилаза), билирубин, мочевина, гипергликемия.
Нами предложен способ компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта.
Применение данной методики позволило снизить количество неточных заключений и позволило повысить эффективность компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта.
Практика показала, что хотя компьютерная томография поджелудочной железы и органов брюшной полости при клиническом диагнозе острого панкреатита и выявляет в ряде случаев другие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенные поражения, опухоли и т.д.), наличие ЖКБ, периколита, изменения паранефральной клетчатки и реактивного плеврита и т.д. это не является главной задачей исследования. Подобные находки чаще выявляются при не вполне ясной картине заболевания, когда компьютерная томография с раздельным контрастированием пищеварительного тракта имеет целью дифференциальную диагностику. Судя по литературным данным, обнаруженные компьютерно-томографические признаки не позволяют различить отечную форму заболевания от деструктивной, а также оценить глубину и распространенность некротических изменений в поджелудочной железе.
Учитывая задачи, которые ставятся при лучевых методах диагностики у больных с острым панкреатитом, следует обратить внимание на некоторые особенности проведения исследования. Главным объектом становится ПЖ и перипакреатическая зона, поскольку именно здесь обнаруживаются изменения, выявляющие изменения ПЖ и ОБП.
Обязательным условием является выполнение правильной подготовки и методики проведения компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта с детальной оценкой желудка, нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, состояния желчевыводящих путей (наличие конкрементов), левого фланга толстой кишки - медиальной стенки, а также сосудов брыжейки, . В каждом случае следует осматривать состояние ПЖ и ОБП при компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта, при котором можно провести полноценное обследование и выявить все детали и особенности состояния ПЖ и ОБП.
Изменения, обнаруживаемые в области ПЖ и ОБП с помощью компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта, несомненно, оказывают влияние на оценку состояния ПЖ распространённости процесса, протяжённости, контура органа, состояния паренхимы, состояния парапанкреатической клетчатки, внепанкреатическое распространение процесса, состояния сосудов брыжейки, проходимость устьев общего желчного и главного панкреатического протоков. При этом, учитывая исключительное разнообразие анатомического расположения ПЖ и ОБП, а также особенности распространения воспалительно-инфильтративных процессов в этой области, в большей степени может изменяться окружающие органы и ткани ПЖ. Этому же способствует степень поражения ПЖ и вовлечение в процесс окружающих органов и тканей. Таким образом, компьютерная томография с раздельным контрастированием пищеварительного тракта представляется важным методом в лучевой диагностике и комплексе ведения больных с острым панкреатитом, позволяя решить вопрос о необходимости и характере вмешательств, направленных на восстановление состояние поджелудочной железы.
В наших наблюдениях лучевые методы диагностики проводились при всех формах острого панкреатита как по степени тяжести, так и независимо от клинико-этиологического вида заболевания. Показаниями к проведению лучевых методов диагностики у больных с острым панкреатитом мы считали следующие:
4. Выраженный болевой синдром и высокая активность панкреатических ферментов в сыворотке крови.
5. Сохраняющаяся ферментемия и болевой синдром, несмотря на проводимое комплексное консервативное лечение в течение 6-12 часов.
6. Наличие у больного острым панкреатитом желтухи.
Контрольная группа больных острым панкреатитом, где не применялись компьютерная томография с раздельным контрастированием пищеварительного тракта, была аналогична по возрастному и половому составу основной группе больных. Компьютерная томография с раздельным контрастированием пищеварительного тракта не была проведена по следующим причинам: анатомические особенности, не позволяющие провести исследование - 8 больных, отказ больных от исследования - 17, неисправность аппарата компьютерного томографа момент пребывания больного в клинике - 5 наблюдений. Из 30 наблюдений 20 составили больные с отечной формой панкреатита, 10 - с панкреонекрозом. Основываясь на вышеуказанных критериях, по степени тяжести больные контрольной группы разделились следующим образом: легкая - 9 человека, средняя - 8, тяжелая - 13 больных. Комплексная диагностика проводилась больным контрольной группы в полном объеме в соответствии с принятой в клинике стандартной методикой обследования. Методы диагностики представлены ниже.
При оценке компьютерно-томографической картины при остром панкреатите мы оценивали состояние ПЖ, распространённость процесса, протяжённость, контуры органа, состояние паренхимы, состояние парапанкреатической клетчатки, внепанкреатическое распространение процесса, состояния сосудов брыжейки, проходимость устьев общего желчного и главного панкреатического протоков, сужение пилорического отдела желудка что может являться косвенным признаком панкреатита, особенно деструктивных форм.
Диагностические находки при КТ с разд.контр. были следующие: у 54(72,0%) больных были выявлены изменения плотности паренхимы, у 4(5,4%) был обнаружен ущемленный камень большого дуоденального соска двенадцатиперстной кишки были диагностической находкой у 11 (14,8%) пациентов, сужение антрального отдела желудка у 7(9,3%) больных и у 2 (2,7%) - сдавление и смещение желудка. Кроме того, у 27 (36,0%) больных были выявлены жидкостные образования над левой почкой, у 61 (82,4%) изменения в околопочечной клетчатке, у 6(8,1%) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хронический дуоденит у 68 (90,6%) больных у 4(5,3%), вовлечена левая почка и околопочечная клетчатка у 9 (12,1%), наличие ЖКБ у 11 (14,8%), (Рисунок 5) - 47 (63,5%)
Наиболее информативным, а наиболее действенным диагностическим мероприятием при остром панкреатите является проведенная по показаниям КТ.
При проведении КТ у 8(10,8%) был выявлен холедохолитиаз, устраненный рассечением Фатерова соска. У 1 больного - вирсунголитиаз (рис.7), дилатация Вирсунгова протока -1. Кальцификация поджелудочной железы была выявлена у 4 (5,4%) пациентов. В 8 случаях КТ произвести не удалось: в 2 случаях в связи с раком Фатерова соска, в 3 случаях при стриктуре БДС, и в 3 случаях в период освоения методики.
Клинические проявления острого панкреатита зависят от многих факторов - от формы и периода заболевания, степени интоксикации , наличия и характера осложнений и сопутствующих заболеваний. Лечебные мероприятия проводимые на догоспитальном этапе или в стационаре, способствуют исчезновению или резкому ослаблению основных симптомов панкреатита, затрудняя тем самым его распознавание.
Наиболее постоянным симптомом острого панкреатита является интенсивная боль, как правило, выраженная в области собственно эпигастрии, по ходу поджелудочной железы, возникающая внезапно, появляющаяся нередко после пищевой перегрузки, часто иррадиирующая в спину, в правую, левую или обе лопатки, левый реберно-позвоночный угол, левое надплечье. Иногда боль нарастает постепенно, имеет схваткообразный характер и не очень интенсивна.
Вторым по частоте (80-92% больных) симптомом острого панкреатита является повторная, не приносящая облегчения рвота, которая обычно появляется сразу же вслед за болью (но может и предшествовать ей) и сопровождается, как правило, постоянной тошнотой. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная. Характерны "ножницы" - отставание температуры тела от частоты пульса.
В диагностике острого панкреатита многие клиницисты большое значение придают изменению окраски кожных покровов. Желтуха в начале заболевания встречается редко. Чаще характерна бледность кожных покровов. Появляющийся позже акро- и общий цианоз обусловлен нарушением дыхания, токсическим поражением капилляров и характерен для тяжелых форм панкреатита. Поэтому он всегда служит плохим прогностическим признаком. Сухость языка при остром панкреатите, как и при других острых хирургических заболеваниях живота, отражает степень дегидратации организма.
Живот вздут вначале только в эпигастральной области, по ходу поперечно-ободочной кишки (симптом Бонде), а позже - на всем протяжении. Напряжение мышц брюшной стенки вначале локализовано лишь в проекции поджелудочной железы (симптом Керта). Участие в защитной реакции мышц всего живота свидетельствует об осложнении панкреатита ферментативным, а затем и гнойным перитонитом, при котором одновременно находят положительным и симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Грекова-Ортнера подтверждает участие желчного пузыря в патологическом процессе и бывает положительным примерно у 32% больных. При исследовании периферической крови у 61-80% больных выявляется увеличение числа лейкоцитов и сдвиг формулы белой крови влево, а у 54-82% - лимфопения. Значительно реже возникают изменения со стороны красной крови. Анемия связана с выходом эритроцитов в интрестициальное пространство при увеличении проницаемости сосудистой стенки, их разрушением под влиянием протеолитических ферментов. Обязательным является определение суточного диуреза (при необходимости --часового), показатели которого могут указывать на степень интоксикации. В моче выявляется протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия и другие патологические примеси.
Особое диагностическое значение имеют биохимические исследования, и прежде всего - определение активности ферментов поджелудочной железы. Поскольку не все больные поступают в стационар в первые часы заболевания, то повышенная активность этих ферментов обнаруживается в 82,5-97,2% случаев. Поэтому нормальные показатели ферментов крови и мочи не исключают наличия острого панкреатита. С увеличением времени заболевания частота гиперферментемии уменьшается. Определенное значение имеет определение количественных и качественных показателей билирубина в крови.
При исследовании сердечно-сосудистой системы больного необходимо производить снятие ЭКГ, так как она позволяет исключить (или, наоборот, подтвердить) инфаркт миокарда. Немаловажная роль в диагностике острого панкреатита принадлежит обзорной рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости, с помощью которых можно исключить ряд общих хирургических заболеваний органов живота и обнаружить признаки поражения поджелудочной железы. Часто обнаруживается вздутие поперчно-ободочной кишки - симптом Бонде - и других отделов кишечника, увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой. Рентгенологическое исследование ЖКТ позволяет уловить косвенные признаки панкреатита: развертывание подковы и сдавление нисходящей петли 12-типерстной кишки, сдавления и смещения желудка и 12-типерстной кишки, и значительной нарушение их эвакуации (12,6%). Селективная ангиография (мезентерико- и цилиакография) дает возможность выявить прямые признаки острого панкреатита даже при поступлении больных в поздние сроки заболевания, когда показатели активности ферментов крови и мочи становятся нормальными. Кроме того, при помощи ангиографии обнаруживаются такие осложнения, как тромбоз крупных артериальных и венозных стволов и др.
Скеннирование поджелудочной железы позволяет определить степень (*+)поражения функции ацинарных клеток и выявить деформацию и увеличение самого органа. С внедрением в практику хирургии эндоскопических и неинвазивных методов исследования значение двух последних методов заметно снизилось. Фиброгастродуоденоскопия выполняет вспомогательную роль в диагностике острого панкреатита. Наиболее характерными эндоскопическими признаками являются выбухание задней стенки желудка и картина острого гастродуоденита. При тяжелом панкреатите чаще выявляется эррозивный и геморрагический гастродуоденит, папиллит и признаки рефлюкс-пилорита. Огромные диагностические возможности предоставляет в распоряжение клиницистов лапароскопия. Прямыми признаками острого панкреатита являются: бляшки жирового некроза на брюшине, сальнике, геморрагический выпот, отечность сальника, брыжейки кишечника, клетчатки, гиперемия и имбибиция брюшины. Среди косвенных признаков отмечают: парез желудка и поперчноободочной кишки, застойный желчный пузырь. Высокая активность ферментов поджелудочной железы в перитонеальном выпоте при лапароскопии полностью подтверждает диагноз острого панкреатита.
Большое распространение получили неинвазивные методы диагностики. К их преимуществам относятся: отсутствие необходимости применения контрастных веществ и дополнительной подготовки больных, легкая переносимость и высокая диагностическая возможность. Применение термографии области поджелудочной железы позволяет диагностировать острый панкреатит в 70% случаев. На термограммах выявляются участки повышенной яркости различных размеров, форм, структуры и интенсивности. Эхолокация (ультразвуковое исследование) поджелудочной железы позволяет установить правильный диагноз в 75% случаев. Перспективной следует считать аксиальную компьютерную рентгеновскую томографию, которая позволяет выявить участки уплотнения, разрежения, камни и кистозные полости в паренхиме железы диаметром до 2 см.
Среди скрининговых методик наибольшую диагностическую ценность имеет 2-3-кратное увеличение активности сывороточной амилазы и липазы. Целесообразно исследовать и амилотическую активность мочи.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости неинвазивно, оно может быть выполнено и повторено у постели больного в любое время и в любом состоянии. Наличие камней в желчном пузыре и признаков ОП позволяет думать о билиарной природе панкреатита. При тяжелом течении ОП парез тонкой и ободочной кишки препятствует адекватной сонографической оценке поджелудочной железы. При хорошей визуализации УЗИ пригодно для выявления панкреатических и экстрапанкреатических осложнений и динамического наблюдения за их прогрессированием.
Золотым стандартом верификации некроза и определения его распространенности считается ангио-компьютерная томография (КТ), заключающаяся в исследовании органов брюшной полости на спиральном компьютерном томографе с параллельным внутривенным болюсным введением контрастного вещества. Зоны ПЖ, не накапливающие контраст, являются зонами некроза.
В последнее время интенсивно ведутся работы по определению семиотики острого панкреатита при магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ, так же, как и КТ, позволяет верифицировать зоны некроза. МРТ дает возможность отчетливо визуализировать зоны скопления жидкости в ПЖ, сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке.
Один из современных методов диагностики — эндоскопическое ультразвуковое исследование. Ультразвуковой датчик располагается на рабочем конце эндоскопа. Исследование производится через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки. Метод гораздо чувствительнее, нежели традиционное УЗИ, особенно при тяжелых формах ОП, сопровождающихся с парезом кишечника.
При билиарном остром панкреатите и отсутствии эндо-УЗИ наиболее точным методом диагностики причины протоковой гипертензии является эндоскопическая ретроградная панкретохолангиография (ЭРПХГ). Однако это инвазивный метод, который сам по себе может приводить к развитию осложнений. В настоящее время ЭРХПГ во всех случаях предшествует эндоскопическая папиллотомия.
8. Острый интерстициальный панкреатит характеризуется скоротечностью, относительной кратковременностью течения заболевания. Клинические проявления отека железы обычно исчезают в течение 3-7, а острые патоморфологические изменения - 10-14 дней. В большинстве случаев при отеке наблюдается более легкое течение болезни, относительно слабая выраженность местных признаков заболевания. Болевой синдром и рвота менее выражены и быстро проходят под влиянием консервативного лечения, картина изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, печени, почек незначительна. Отсутствуют выраженные обменные нарушения и редко возникают реактивные изменения со стороны грудной полости (нарушения функции диафрагмы, ателектазы легких, плевриты). Для отечных панкреатитов характерна высокая эффективность консервативной терапии.
9. Острый некротический панкреатит. Распространенный некроз поджелудочной железы подтверждается прежде всего продолжительностью заболевания. Клинически проявления некроза держаться не менее 3- 4 недель, а патоморфологические изменения в железе улавливаются даже через 1,5 - 2 месяца и с изменением цвета кожных покровов (бледность с акроцианозом), с сильной продолжительной болью в животе, многократной рвотой, с вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов. О некротической форме свидетельствует и коллаптоидное состояние больных при поступлении в стационар. Местные признаки некроза железы более выражены и держаться, как правило, значительно дольше. Для некроза железы характерно отсутствие быстрого эффекта при консервативном лечении. Однако, своевременно начатая и проведенная в полном объеме патогенетическая терапия может быстро улучшить состояние больных, создавая тем самым ложной впечатление о болезни. Наблюдается быстрое нарастание лейкоцитоза со сдвигом белой крови влево. Со 2-3го дня повышается СОЭ, постепенно увеличивается концентрация фибриногена, С-реактивного белка. Все ферменты, за исключением амилазы, проявляют высокую активность.
10. Острый инфильтративно-некротический панкреатит. Эта форма развивается обычно при наличии у больных крупных и распространенных очагов некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, когда их расплавление и секвестрация протекают в асептических условиях. При отечном панкреатите случае в асептический реактивный процесс вовлекаются не только железа и забрюшинная клетчатка, но и окружающие органы. Наиболее важным объективным признаком является пальпируемый в зоне железы инфильтрат, возникающий на 5-7-й день и позднее от начала приступа. Этот конгломерат малоболезненнен, не имеет четких границ и становится более выраженным при подкладывании под спину больного подушки или валика. Состояние больного чаще средней тяжести, отмечается снижение аппетита, умеренно выраженная бледность кожных покровов, нередко - парез ЖКТ. Температура, как правило, субфебрильная, умеренно выражен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Показатели СОЭ, С-реактивного белка, фибриногена повышены. При благоприятном течении болезни инфильтрат в эпигастральной области постепенно рассасывается и исчезает не ранее чем через 3- 4 недели.
11. Гнойно-некротический панкреатит. Эта форма также возникает в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов, когда в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку проникает гнойно-гнилостная инфекция. Расплавление некротических очагов обычно начинается с 5- 7-го дня, а секвестрация - через 2- 3 недели и позднее от начала заболевания. Для гнойно-некротического панкреатита характерно: Продолжительное течение заболевания (более 2-3 месяцев) с выраженными признаками гнойной интоксикации (тяжелое общее состояние больного, резкая слабость, вялость, адинамия, отсутствие аппетита, постоянная тошнота и периодическая рвота, бледность кожных покровов с землисто-серым оттенком, истощение, лихорадка); Более продолжительный и высокий лейкоцитоз (15-17 тыс/мкл) с резким сдвигом формулы белой крови влево, увеличение СОЭ, фибриногена, С-реактивного белка; Значительная анемия и изменения со стороны мочи; Выраженные и долгоопределяемые местные симптомы: припухлость и болезненность в эпигастральной области, вздутие верхней половины или всего живота, асцит, перитонит, отек подкожной клетчатки в области поясницы и боковых отделов живота и др.; Более глубокие нарушения белкового, углеводного, электролитного обменов (гипо- и диспротеиемия, гипокальциемия); Частые осложнения в виде острых гастродуоденальных язв и эрозий, аррозивного гастродуоденального кровотечения, свищей ЖКТ, панкреатических свищей, флеботромбоза и тромбофлебита системы воротной вены, гнойного парапанкреатита, перитонита, сепсиса и др.
Методика обследования больных с острым панкреатитом с применением компьютерной томографии с раздельным контрастированием верхних отделов пищеварительного тракта и внутрикишечным контрастированием.
Компьютерная томография органов брюшной полости с применением новых модификаций получает всё большее распространение в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, что связано с её высокой информативностью (В.В.Китаев, 1991, Л.М.Портной 1993, А.А. Дмитращенко , В.М. Черемисин, 1995, Р.Ф.Акберов 1997).
Однако, при диагностике заболеваний острого панкреатита возможности компьютерной томографии не реализованы, отсутствует единое мнение по этому вопросу, поэтому оценка возможностей компьютерной томографии в диагностике заболеваний острого панкреатита является актуальной.
Нами для исследования заболеваний острого панкреатита использовались аппараты 3-го поколения Sоmатom CR, с шагом томографирования 4.6,8,10,16 мм. Уровни томографирования устанавливали по предварительным топограммам.
Методика исследования. Подготовка больных к исследованию проводится накануне больным (вечером) и в день исследования (утром) проводятся две клизмы.
Компьютерно-томографическое исследование проводили следующим способом: ректально вводили тонкий зонд на глубину 20-30 см. Через него в прямую кишку вводили раствор контраста в количестве 300-400 мл. В качестве контраста, в зависимости от цели исследования, применялся 0,5%-ный настой чая.
Непосредственно перед проведением компьютерной томографии пациенту заполняли верхние отделы пищеварительного тракта путём приёма внутрь per os минеральной газированной воды в количестве 200,0 мл. При этом не отмечалось наличие артефактов от перепадов плотностей, видны рентгеноконтрастные конкременты в билиарной системе, хорошо дифференцировались стенки желудка, прилежащие петли двенадцатиперстной кишки и дистальные отделы тонкой кишки. Оптимально визуализировалась поджелудочная железа с парапанкреатической клетчаткой и прилежащими органами и тканями. При наличии патологических изменений в тканях проводились денситометрические исследования плотностных структур с использованием шкалы Хаунсфилда.
При наличии неоднородности структуры паренхимы поджелудочной железы проводили в/в введение контрастного вещества «Омнипак 350», «Урографин 76%» в количестве 40,0 – 50,0 мл.
Технология приготовления: 33,0 гр чая залить 1056 мl воды ( это с учётом коэффициента водопоглощения ) комнатной температуры, кипятить на водяной бане 45 град., приготовленный отвар сразу процедить через 4-х слойную марлю.
Настой готовитсяиз этого же соотношения, кипятится 15мин., настаивается 45мин., потом процеживается.
При использовании этой методики исключается возможность технических дефектов, которые могли бы привести к ошибочному толкованию (дефекты наполнения кишки, неравномерность распространения контрастного вещества и др.).
Объем вводимого контрастного наполнителя зависит от конституции больного, его возраста, предполагаемого объёма исследования и глубины поражения толстой кишки.
В каждом конкретном случае мы учитывали клинико-лабораторные, рентгенологические, эндоскопические результаты, по которым оценивали объём поражения патологическим процессом.
В норме контрастный наполнитель равномерно распределялся постенкам кишки и заполнял просвет. Нарушения контрастирования вследствие функциональных или морфологических изменений толстой кишки, возникающих в результате патологического процесса, отмечались на топограммах и сканах ( при сканировании). Морфологические повреждения проявлялись грубой деформацией кишки. Функциональные признаки возникали в результате изменения тонуса, нервно-мышечной деятельности кишечника, продукции слизи и ее эвакуации.
Контрастный наполнитель под давлением затекал в вышележащие отделы, что давало картину тугого заполнения толстой кишки.
Непосредственно перед проведением компьютерной томографии пациенту заполняли верхние отделы пищеварительного тракта путём приёма внутрь per os минеральной газированной воды в количестве 200,0 мл. При этом не отмечалось наличие артефактов от перепадов плотностей, видны рентгеноконтрастные конкременты в билиарной системе, хорошо дифференцировались стенки желудка, прилежащие петли двенадцатиперстной кишки и дистальные отделы тонкой кишки. Оптимально визуализировалась поджелудочная железа с парапанкреатической клетчаткой и прилежащими органами и тканями.
Проблема диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита хирургии сохраняет свою актуальность в связи с высокой летальностью и развитием гнойно-септических осложнений. В комплексном лечении острого деструктивного панкреатита ведущую роль занимает раннее адекватное хирургическое пособие. Традиционные широкие лапаротомии характеризуются высоким уровнем хирургической агрессии, происходит кумуляция явлений панкреатогенного шока. В послеоперационном периоде нередко осложняются нагноением раны, развитием флегмоны передней брюшной стенки, эвентрацией и дигистивными свищами. В связи с этим актуальной является проблема малоинвазивного хирургического пособия с сохранением адекватности операции по решению стоящих перед ней перечисленных задач. В нашей клинике используется лапароскопический способ оперативного вмешательства при остром деструктивном панкреатите. Он заключается в следующем: на этапе диагностической лапароскопии уточняется степень деструкции поджелудочной железы, распространенность перитонита, наличие забрюшинной флегмоны, степень гипертензии желчевыводящих путей.
При наличии признаков панкреонекроза, распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны выполняем лапароскопический этап. Для операции используем шесть портов (при необходимости вводим дополнительные порты): 1)- 10 мм порт пупочный; 2) - 10 мм порт в мезогастрии слева на 5- 8 см выше пупка по среднеключичной линии;3)- 10 мм порт в левом подреберье по передней подмышечной линии; 4) 10 мм порт субксифоидально; 5) -5 мм порт в правом подреберье по переднеподмышечной линии; 6)- 10 мм порт в мезогастрии справа параллельно второму порту. Расположение лапароскопа и инструментов чередуется в ходе операции в зависимости от этапа. Операцию проводим с использованием следующих инструментов: 1) лапароскоп 10 мм 0 град.; 2) лапароскоп 10 мм30 град.; 3) эндограсперы, эндодиссекторы, эндоножницы (прямые, изогнутые и клювовидные);4) захват "ВАВКОК" 10 мм; 5) эндоклиппер;6) эндоретрактор; 7) L- и лопаткообразные электроды;8) аспиратор-ирригатор 5 мм и ( или ) 10 мм "Брюсан"; 9) иглодержатель для наложения интракорпоральных ручных швов; 10) когтистый захват 10 мм;11) аппарат "ENDO GIA - 30" с белой кассетой. Поэтапно выполняем следующие эндоскопические манипуляции: лаваж брюшной полости и удаление экссудата; мобилизация желудочно-ободочной связки от первой короткой артерии с формированием окна 5 - 6 см (сосуды клипируются либо прошиваются "ENDO GIA - 30" белой кассетой); осмотр поджелудочной железы и полости сальниковой сумки с рассечением и электрокоагуляцией эндоножницами желудочно-поджелудочной связки (используется 30 град. лапароскоп, установленный во 2 порт, тракция за желудок осуществляется захватом "ВАВКОК" из первого порта, манипуляции проводим из третьего порта. При осмотре головки и тела железы лапароскоп перемещаем в 3 порт); лаваж полости сальниковой сумки ("Брюсан");
Лапароскопический этап операции завершаем наложением холецистостомы с применением интракорпоральных ручных швов, фиксирующих дренажную трубку в просвете пузыря к его стенке ( этап выполняется из 4,5,6 портов с применением эндоретрактора, иглодержателя, когтистого захвата. Лапароскоп - в 1 порте).Холецистостома выводится через 5 порт. Брюшная полость дренируется с использованием 3 и 6 порта. При необходимости подводим дополнительный дренаж к корню брыжейки через прокол в левой подвздошной области. При отечной форме острого панкреатита и очаговом жировом панкреонекрозе операция завершается лапароскопическим сквозным дренированием полости сальниковой сумки двухпросветной хлорвиниловойтрубкой, проведенной через 2 и 4 порт после формирования окна в малом сальнике. При наличии распространенного перитонита оставляем гильзу для проведения динамической санационной лапароскопии в послеоперационном периоде. При наличии крупных очагов некроза на поджелудочной железе, парапанкреатической и забрюшинной флегмоны, переходим к открытому этапу операции- формированию бурсопанкреатостомы, абдоминизации железы,вскрытию забрюшинной флегмоны. Для этого делаем лапаротомию в левом подреберье длиной 5-6 см параллельно реберной дуге, отступя 6см от средней линии с частичным пересечением прямой мышцы живота. Брюшина подшивается к коже. Окно в желудочно-ободочной связке подшивается к брюшине по периметру раны отступя 3 см от ее краев с целью профилактики пролабирования стенки желудка и ободочной кишки в рану. Таким образом формируется бурсопанкреатостома, отграниченная полностью от свободной брюшной полости. Через сформированную стому проводим абдоминизацию поджелудочной железы от хвоста до крючковидного отростка со вскрытием парапанкреатической флегмоны. Удаляются свободнолежащие секвестры, некротические ткани, детрит как с самой железы, так из парапанреатической клетчатки. При наличии забрюшинной флегмоны, распространяющейся по правому и (или) левому боковым каналам производим люмботомию с соответствующей стороны длиной до 8 см, вскрытие забрюшинной флегмоны, санацию и дренирование забрюшинного пространства двухпросветными хлорвиниловыми трубками и перчаточным дренажом. При этом осуществляется лапароскопический контроль со стороны брюшной полости. Люмботомные раны ушиваются до 5 см с целью создания адекватного оттока. Полость сальниковой сумки и парапанкреатическая клетчатка дренируются двумя двухпросветными хлорвиниловыми трубчатыми дренажами, установленными над и под поджелудочной железой для проведения в послеоперационном периоде постоянного лаважа с активной аспирацией. Первую плановую санацию брюшной полости, полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки проводим на вторые сутки после операции, в последующем- по мере необходимости в зависимости от степени поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. По данной методике оперировано 7 больных с тотальным панкреонекрозом и забрюшинной флегмоной, диффузным перитонитом. Было проведено по одной лапароскопической динамической плановой санации брюшной полости, и от 4 до 8 санаций полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. По мере купирования гнойно-воспалительного процесса люмботомные раны и бурсопанкреатостома зажили вторичным натяжением по дренажу. Эрозивных кровотечений и образования дигистивных свищей не наблюдалось. Умер один больной 68 лет на вторые сутки от прогрессирующей полиорганной недостаточности, панкреатогенного шока при неэффективности проводимых реанимационных мероприятий. Исход лечения остальных 6 оперированных больных- выздоравление. Летальность составила 14,3%, что свидетельствует об эффективности и перспективности анной методики.
Компьютерно-томографическое исследование с раздельным контрастированием верхних отделов пищеварительного тракта и с внутрикишечным контрастированием проведено 62 больным с отёчной (интерстициальной формой) панкреатита. В качестве контрольной группы служили 45 больных с холецистопанкреатитом разной степени тяжести (14- лёгкой степени, 19 - средней степени , 12 -тяжёлой).
Компьютерно- томографическая картина ( рентгеносемиотика) ОП – различных поражений ПЖ-зы отличается значительной вариабельностью в зависимости от стадии заболевания, обусловлена видом панкреатита, характером воспаления. тяжести возникающих патологических изменений железы, смежных органов и тканей, возникновения осложнений. Наиболее важным для информативности получаемых томограмм являются особенности применяемых методик исследования.
При отёчной форме на томограммах железа увеличена в размерах диффузно, структура её неоднородная, контуры довольно чёткие, плотность в пределах 20-35 ед.H.
Морфологические изменения в железе разрешились в течение 10-15 дней. Проявление токсического (энзимного) шока выражено слабо, при этом отсутствуют симптомы полиорганной недостаточности и интоксикации.
При некротическом панкреатите (асептическом)На компьютерных томограммах паренхима имеет вид неоднородной структуры и при этом плотность возрастает на 40-50 ед.H. Перипанкреатическая клетчатка уплотняется, деформируется.
В наших наблюдениях лучевые методы диагностики проводились при всех формах острого панкреатита как по степени тяжести, так и независимо от клинико-этиологического вида заболевания. Показаниями к проведению лучевым методам диагностики больных с острым панкреатитом мы считали следующие:
4. Выраженный болевой синдром и высокая активность панкреатических ферментов в сыворотке крови.
5. Сохраняющаяся ферментемия и болевой синдром, несмотря на проводимое комплексное консервативное лечение в течение 6-12 часов.
6. Наличие у больного острым панкреатитом желтухи.
Контрольная группа больных острым панкреатитом, где применялись лучевые методы диагностики и лечения, была аналогична по возрастному и половому составу основной группе больных. Эндоскопические методы не были проведены по следующим причинам: анатомические особенности, не позволяющие провести исследование (перенесенные операции на желудке, глубокие дивертикулы, деформации кишки и т.д.) - 8 больных, отказ больных от исследования - 17, неисправность инструментария в момент пребывания больного в клинике - 5 наблюдений. Из 60 наблюдений 40 составили больные с отечной формой панкреатита, 20- с панкреонекрозом. Основываясь на вышеуказанных критериях, по степени тяжести больные контрольной группы разделились следующим образом: легкая - 18 человека, средняя -16, тяжелая - 26 больных. Комплексная диагностика проводилась больным контрольной группы в полном объеме в соответствии с принятой в клинике диагностической тактикой. Компоненты лечебного комплекса представлены ниже.
При оценке компьютерно-томографической картины при остром панкреатите мы оценивали состояние поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки и близлежащих органов, что может являться косвенным признаком панкреатита, особенно деструктивных форм.
Учитывая компьютерно-томографическую картину выявленную при проведении компьютерной томографии поджелудочной железы и органов брюшной полости с раздельным контрастированием пищеварительного тракта, т.е. то, что у 72% больных острым панкреатитом выявляется изменение плотности паренхимы поджелудочной железы и уплотнение парапанкеатической клетчатки, и сложность в диагностике, нами предложен следующий алгоритм компьютерно-томографических диагностических мероприятий.
Обычное рентгенологическое исследование дольных ОП включало обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости с выполнением рентгенограмм в прямой проекции, при необходимости дополнительно делали рентгенограммы в боковой проекции или в горизонтальном положении.
При отёчной форме на томограммах железа увеличена в размерах диффузно, структура её неоднородная, контуры довольно чёткие, плотность в пределах 20-35 ед.H.
Морфологические изменения в железе разрешились в течение 10-15 дней. Проявление токсического (энзимного) шока выражено слабо, при этом отсутствуют симптомы полиорганной недостаточности и интоксикации.
Все вмешательства проводились на фоне комплексной консервативной терапии.
n профилактика гнойных осложнений - антибиотики, сульфаниламиды;
n обеспечение функционального покоя поджелудочной железы - голод, местная гипотермия, атропин, аспирация желудочного содержимого;
n улучшение кровообращения в поджелудочной железе и обмена веществ - реополиглюкин, витамины, белковые препараты, ретаболил, кокарбоксилаза;
n антигистаминная терапия;
n симптоматическая терапия.
В зависимости от обнаружения изменений области поджелудочной железы больным острым панкреатитом применены различные лучевые методы диагностики. Показателем адекватности проведенного лечения больных острым панкреатитом является наличие осложнений и функциональных результатов лечения в ближайшем и отдаленном периоде. В связи с этим мы сочли необходимым провести сравнительный анализ результатов лечения в основной и контрольной группах. В группе больных с панкреонекрозом в ближайшие сроки после лечения из 21 пациента умерло 6 больных (28,5%), в контрольной группе из 13 больных панкреонекрозом умерло 5 (38,46%). В обеих группах больные погибли при явлениях панкреатогенного шока и эндогенной интоксикации. При отечной форме острого панкреатита не умер ни один больной.
Больные обследовались в сроки от 1 до 3 лет после лечения. Из больных основной группы у 53(77,9%) пациентов и у 16 (64,0%) больных контрольной в ближайшем послеоперационном периоде исчезли основные проявления заболевания, и они выписались с улучшением на 14-20 сутки после поступления.
Проведенные перед выпиской больных из клиники ультразвуковые, рентгенэндоскопические (инструментальные) и лабораторные исследования показали, что у этих пациентов была восстановлена функция желудочно-кишечного тракта, хотя сохранялись сонографические признаки фиброза ткани поджелудочной железы.
Главным показателем эффективности лечения острого панкреатита является количество рецидивов заболевания и развитие патологических симптомокомплексов в отдаленном периоде.
Отдаленные результаты изучены у 44 (59,45%) больных основной группы и 20 пациентов (66,6%) контрольной группы в сроки от 1 до 4 лет (в среднем 2 года) после лечения. Оценку проводили по трехбалльной системе на основании данных клинико-инструментального обследования. Результат считали хорошим, когда полностью отсутствовала клиническая картина заболевания, а при контрольном обследовании не выявлено патологических изменений со стороны органов брюшной полости. Хорошие результаты получены у 31(70,45%) пациентов основной группы и 12(60,0%) контрольной группы, все они сохраняют трудоспособность, не нуждаются в приеме медикаментов.
Группу с удовлетворительными результатами составили 7(15,9%) больных основной группы и 4(20,0%) контрольной группы, которые отмечали улучшение состояния, но у которых оставались или возникли те или иные нарушения, подтвержденные объективными методами исследования, не требующие стационарного или интенсивного амбулаторного лечения. Указанные нарушения не оказывали существенного влияния на трудоспособность.
Рентгенологические исследования с использованием контрастной клизмы позволили у 13 из 31 пациентов установить ОП лёгкой степени (истинно положительный результат), у четырёх пациентов диагноз не был установлен (ложно отрицательный результат); у 11 пациентов ( контрольная группа) был установлен хронический панкреатит (истино отрицательный результат), у трёх пациентов был установлен ложный диагноз ОП легкой степени ( ложно положительный результат )-.
Окончательно диагноз подтверждался эндоскопическими и морфологическими исследованиями.
Осложнений после компьютерно-томографического исследования у больных не наблюдалось.
Проведённый анализ показал, что информативность метода компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием у больных с лёгкой степенью течения ОП составила: чувствительность-93,7%. специфичность-81,25%, точность-90,3%. При ирригоскопии с ирригографией информативность составила: чувствительность-86,66%, специфичность-61,2%, точность-77,4%.
Результаты исследования показали, что при проведении компьютерной томографии с двойным контрастированием информативность метода составила: чувствительность-96,1%, специфичность-96,1%, точность-84,3% . При ирригоскопии: чувствительность-88,23%, специфичность80%. точность-88,5% (P<0,01).
Таким образом, метод компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием с контрастным наполнителем в виде настоя чая или 3% -ного раствора йодсодержащего контрастного препарата типа тразограф высокоинформативен, способен оценить состояние ПЖ. В то время как УЗТ ЭРХПГ имеют более низкие показатели информативности и тяжело переносятся больными.
Таким образом, на основе наших исследований оценена возможность компьютерной томографии и ее место в ряду других методов, в диагностике острого панкреатита. Применение ретроградного контрастирования 0,5% -ным настоем чая и заполнением верхних отделов пищеварительного тракта путём приёма внутрь per os минеральной газированной воды в количестве 200,0 мл. позволяет определить топографо-анатомическую картину состояния толстой кишки, площадь просвета, оценить состояние сфинкторов; топографо-анатомическую картину состояния поджелудочной железы, распространённость процесса, протяжённость, характер контуров, состояние паренхимы и парапанкреатической клетчатки, внепанкреатическое распространение процесса, состояние брыжейки.
Применение КТ позволяет разрешить важнейшие вопросы: имеется ли панкреанекроз, насколько он распространён и какие части п.ж. он поражает, имеются ли в железе и в близлежащих отделах наличие выпота с некротическими массами, какова их точная локализация и, что очень важно каковы пути их оптимального дренирования.
Компьютерная томография может использоваться как метод первичной диагностики больных с тяжелым течением заболевания, при невозможности и наличии противопоказаний, использование других инструментальных методов исследования по жизненным показаниям.
ВЫВОДЫ
1. Разработанная оригинальная методика компьютерная томография с раздельным контрастированием пищеварительного тракта у больных с острым панкреатитом позволяет достаточно информативно оценить состояние поджелудочной железы установить степень поражения, выявить осложнения, оценить состояние органов и тканей брюшной полости и забрюшинного пространства.
2. В отличие от клинических, рентгенологических (рентгеноскопии) методов, компьютерная томография с раздельным контрастированием пищеварительного тракта у больных с острым панкреатитом позволяет провести исследование на фоне обострения воспалительных заболеваний поджелудочной железы, не вызывая при этом осложнений обострения заболевания и легко переносится больными. Лучевая нагрузка, при этом составляет в среднем 0,07 +/- 0,002гр, что в 7 раз меньше традиционной рентгеноскопии.
3. При компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта у больных с острым панкреатитом с применением газированной минеральной воды позволяет оценить состояние верхних отделов пищеварительного тракта и билиарной системы, с одновременной оценкой показателей плотности согласно шкале Хаунсфилда ( в отличие от применения 3% раствора йодсодержащего контрастного вещества) не вызывая искажения изображения, в отличие от традиционного контрастного вещества- сульфата бария.
4. Компьютерная томография с раздельным контрастированием пищеварительного тракта у больных с острым панкреатитом позволяет дифференцировать по характерным компьютерно-томографическим признакам отечный, некротический (стерильный), некротический (инфицированный) и хронический панкреатит, выявить их локализацию, характер поражения и его осложнения.
