При ХП наступает атрофия паренхимы железы с разростанием соединительной ткани, а внекротических и кистозных очагах происходит отложение солей кальция, размеры железы увеличиваются, стенки деформируются. Мелкие кистозно изменённые участки-кистозные очаги вызывают сужение протоков железы снарушением внешнесекреторной функции.
На КТ граммах ПЖ резко деформирована
При ХП морфологически: отмечается некроз ацинарных клеток с развитием воспалительной реакции, разростанием соединительной ткани, в последующем при прогрессировании процесса – развитием склероза.
1. Воспалительная реакция. Свежие очаги некроза группы ацинусов с полиморфно-ядерной лейкоцитарной инфильтрацией. Окраска гематоксилином и эозином. х260.
2. Разрастание нежноволокнистой соединительной ткани с явлениями хронического воспаления на месте бывших очагов некроза ацинусов. Окраска по Ван-Гизону. х63.
3. Склероз паренхимы, Окраска гематоксилином и эозином. х63.
В наших наблюдениях лучевые методы диагностики проводились при всех формах острого панкреатита как по степени тяжести, так и независимо от клинико-этиологического вида заболевания. Показаниями к проведению лучевым методам диагностики больных с острым панкреатитом мы считали следующие:
1. Выраженный болевой синдром и высокая активность панкреатических ферментов в сыворотке крови.
2. Сохраняющаяся ферментемия и болевой синдром, несмотря на проводимое комплексное консервативное лечение в течение 6-12 часов.
3. Наличие у больного острым панкреатитом желтухи.
Контрольная группа больных острым панкреатитом, где применялись лучевые методы диагностики и лечения, была аналогична по возрастному и половому составу основной группе больных. Эндоскопические методы не были проведены по следующим причинам: анатомические особенности, не позволяющие провести исследование (перенесенные операции на желудке, глубокие дивертикулы, деформации кишки и т.д.) - 8 больных, отказ больных от исследования - 17, неисправность инструментария в момент пребывания больного в клинике - 5 наблюдений. Из 60 наблюдений 40 составили больные с отечной формой панкреатита, 20- с панкреонекрозом. Основываясь на вышеуказанных критериях, по степени тяжести больные контрольной группы разделились следующим образом: легкая - 18 человека, средняя -16, тяжелая - 26 больных. Комплексная диагностика проводилась больным контрольной группы в полном объеме в соответствии с принятой в клинике диагностической тактикой. Компоненты лечебного комплекса представлены ниже.
При оценке компьютерно-томографической картины при остром панкреатите мы оценивали состояние поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки и близлежащих органов, что может являться косвенным признаком панкреатита, особенно деструктивных форм. (Таблица 6)
Учитывая компьютерно-томографическую картину выявленную при проведении компьютерной томографии поджелудочной железы и органов брюшной полости с раздельным контрастированием пищеварительного тракта, т.е. то, что у 72% больных острым панкреатитом выявляется изменение плотности паренхимы поджелудочной железы и уплотнение парапанкеатической клетчатки, и сложность в диагностике, нами предложен следующий алгоритм компьютерно-томографических диагностических мероприятий.(Рис.8.)
Основой для оценки эффективности диагностических методик служили следующие показатели:
1. Изменения клинической картины заболевания - болевой и диспептический синдромы, перитонеальные симптомы, показатели гемодинамики, признаки эндогенной интоксикации и т.д.
2. Уровень активности и динамика снижения органоспецифических ферментов.
3. Показатели летальности.
Обычное рентгенологическое исследование дольных ОП включало обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости с выполнением рентгенограмм в прямой проекции, при необходимости дополнительно делали рентгенограммы в боковой проекции или в горизонтальном положении.
При отёчной форме на томограммах железа увеличена в размерах диффузно, структура её неоднородная, контуры довольно чёткие, плотность в пределах 20-35 ед.H.
Морфологические изменения в железе разрешились в течение 10-15 дней. Проявление токсического (энзимного) шока выражено слабо, при этом отсутствуют симптомы полиорганной недостаточности и интоксикации.
Гистологические исследования острого панкреатита: свежий некроз долек, отёк и полиморфно-ядерная лейкоцитарная инфильтрация (окраска гематоксилином и эозином, х63).
Все вмешательства проводились на фоне комплексной консервативной терапии.
n профилактика гнойных осложнений - антибиотики, сульфаниламиды;
n обеспечение функционального покоя поджелудочной железы - голод, местная гипотермия, атропин, аспирация желудочного содержимого;
n улучшение кровообращения в поджелудочной железе и обмена веществ - реополиглюкин, витамины, белковые препараты, ретаболил, кокарбоксилаза;
n антигистаминная терапия;
n симптоматическая терапия.
В зависимости от обнаружения изменений области поджелудочной железы больным острым панкреатитом применены различные лучевые методы диагностики, которые отражены в таблице 9.
Таблица 9.
Лучевые методы диагностики, выполненные у больных с острым панкреатитом
Отечный
Жировой
Геморрагический
Обзорная рентгенография ОБП
Рентгеноскопия ЖКТ
УЗИ ПЖ
Компьютерная томография ПЖ и ОБП.
Показателем адекватности проведенного лечения больных острым панкреатитом является наличие осложнений и функциональных результатов лечения в ближайшем и отдаленном периоде. В связи с этим мы сочли необходимым провести сравнительный анализ результатов лечения в основной и контрольной группах.
В группе больных с панкреонекрозом в ближайшие сроки после лечения из 21 пациента умерло 6 больных (28,5%), в контрольной группе из 13 больных панкреонекрозом умерло 5 (38,46%). В обеих группах больные погибли при явлениях панкреатогенного шока и эндогенной интоксикации. При отечной форме острого панкреатита не умер ни один больной.
Больные обследовались в сроки от 1 до 3 лет после лечения. Из больных основной группы у 53(77,9%) пациентов и у 16 (64,0%) больных контрольной в ближайшем послеоперационном периоде исчезли основные
Рис. Ближайшие результаты хирургического лечения
проявления заболевания, и они выписались с улучшением на 14-20 сутки после поступления.
Проведенные перед выпиской больных из клиники ультразвуковые, рентгенэндоскопические (инструментальные) и лабораторные исследования показали, что у этих пациентов была восстановлена функция желудочно-кишечного тракта, хотя сохранялись сонографические признаки фиброза ткани поджелудочной железы.
Главным показателем эффективности лечения острого панкреатита является количество рецидивов заболевания и развитие патологических симптомокомплексов в отдаленном периоде.
Отдаленные результаты изучены у 44 (59,45%) больных основной группы и 20 пациентов (66,6%) контрольной группы в сроки от 1 до 4 лет (в среднем 2 года) после лечения. Оценку проводили по трехбалльной системе на основании данных клинико-инструментального обследования. Результат считали хорошим, когда полностью отсутствовала клиническая картина заболевания, а при контрольном обследовании не выявлено патологических изменений со стороны органов брюшной полости. Хорошие результаты получены у 31(70,45%) пациентов основной группы и 12(60,0%) контрольной группы, все они сохраняют трудоспособность, не нуждаются в приеме медикаментов.
Группу с удовлетворительными результатами составили 7(15,9%) больных основной группы и 4(20,0%) контрольной группы, которые отмечали улучшение состояния, но у которых оставались или возникли те или иные нарушения, подтвержденные объективными методами исследования, не требующие стационарного или интенсивного амбулаторного лечения. Указанные нарушения не оказывали существенного влияния на трудоспособность.
Рентгенологические исследования с использованием контрастной клизмы позволили у 13 из 31 пациентов установить неспецифический язвенный колит лёгкой степени (истинно положительный результат), у четырёх пациентов диагноз не был установлен (ложно отрицательный результат); у 11 пациентов ( контрольная группа) был установлен хронический колит (истино отрицательный результат), у трёх пациентов был установлен ложный диагноз неспецифический язвенный колит лёгкой степени ( ложно положительный результат )-.
Компьютерно-томографические исследования позволили из 31 больного с клиническими признаками функциональной кишечной диспепсии у 15 больных, установить диагноз неспецифический язвенный колит (истинно положительный результат), у двух больных диагноз не был установлен правильно (истинно отрицательный результат), у 13 пациентов контрольной группы при клинико-рентгенологическом обследовании подтверждено наличие хронического колита (истинно отрицательный результат), у одного больного, не имеющего чёткой картины, был установлен ложный диагноз: неспецифический язвенный колит лёгкой степени (ложно положительный). Окончательно диагноз подтверждался эндоскопическими и морфологическими исследованиями.
Осложнений после компьютерно-томографического исследования у больных не наблюдалось.
Проведённый анализ показал, что информативность метода компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием у больных с лёгкой степенью течения неспецифического язвенного колита составила: чувствительность-93,7%. специфичность-81,25%, точность-90,3%. При ирригоскопии с ирригографией информативность составила: чувствительность-86,66%, специфичность-61,2%, точность-77,4%.
Таким образом, компьютерная томография с внутрикишечным контрастированием позволяет информативно оценить состояние толстой кишки при лёгком течении неспецифического язвенного колита.
Информативность компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием у больных со средней степенью тяжести неспецифического язвенного колита составила: чувствительность-100%, специфичность -81,1%, точность-97,5%. В то время, как при ирригоскопии с ирригографией она составила: чувствительность -85,7%, специфичность-76,14%, точность - 85%. Осложнений при проведении компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием не наблюдалось. При проведении ирригоскопии с ирригографией больным с неспецифическим язвенным колитом средней степени тяжести у 17 ( 80,9%) больных наблюдались следующие осложнения: усиление болей в животе, повышение температуры, увеличение кровевыделения.
Таким образом, метод компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием позволяет достаточно информативно оценить состояние толстой кишки и установить наличие неспецифического язвенного колита средне-тяжёлого течения, не вызывая при этом обострения заболевания.
С помощью компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием у 38% больных были выявлены сопутствующие заболевания: у 10 - желчекаменная болезнь, у 16-явления панкреатита, у 6- мочекаменная болезнь, у трёх-кисты в почках, у одного метастазы опухоли в печень, у троих -увеличенные забрюшинные лимфоузлы, у 5-склероз аорты, у 6 больных -аденома предстательной железы.
Очевидным преимуществом компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием является возможность выявления у больных с ОП осложнений. Так, у 5 больных был установлен фиброз ПЖ, при котором на сканограммах выявлялось значительное равномерное однородное утолщение ПЖ- до 5-6 мм, ее физическая плотность составила 40+-1,4 ед.H.
С помощью компьютерной томографии с двойным контрастированием у двух больных был выявлен рак толстой кишки, не установленный ранее при колоноскопии и ирригоскопии, что, по нашему мнению, связано с инфильтративным ростом опухоли. Наиболее информативное изображение получается при реконструкции сканограмм.
Кроме того, компьютерная томография с двойным контрастированием позволяет одновременно оценить состояние окружающих ПЖ тканей и органов, установить наличие инфильтративного процесса в печени и забрюшинном пространстве.
У двух больных с помощью компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием была установлена токсическая дилятация толстой кишки.
Вышеуказанные осложнения представлены клиническими примерами.
Результаты исследования показали, что при проведении компьютерной томографии с двойным контрастированием информативность метода составила: чувствительность-96,1%, специфичность-96,1%, точность-84,3% . При ирригоскопии: чувствительность-88,23%, специфичность80%. точность-88,5% (P<0,01).
Таким образом, метод компьютерной томографии с внутрикишечным контрастированием с контрастным наполнителем в виде настоя чая или 3% -ного раствора йодсодержащего контрастного препарата типа тразограф высокоинформативен, способен оценить состояние ПЖ. В то время как УЗТ ЭРХПГ имеют более низкие показатели информативности и тяжело переносятся больными.
Ограниченный характер или распространяется на всю железу.
2.Протяженность
Локальная, тотальная
Сегментарная,может быть тотальная
Преимущественно в области хвоста
Локальная, тотальная
3.Контуры органа
Неровные, размытые
Выпуклые края, деформированы гематомой, но относительно, чёткие и ровные.
Контуры становятся нечёткими и неровными.
Неровные или бугристые, “пилообразная деформация”, увеличивается головка, тело и хвост уменьшены-атрофированы, м.б. в виде соединительнотканного тяжа
4. Состояние паренхимы
Отёчная, дольчатая, неоднородная плотность органа (м.б. понижена) или с мелкими кровоизлияниями
Снижение плотности и повышение.
Неоднородная, возможно формирование ограниченных секвестров
Высокая, за счёт наличия фиброзной ткани. При жировой дистрофии не отличается от окружающей клетчатки.
5.Состояние парапанкреатической клетчатки
6.Внепанкреатическое распространение процесса
7.Состояние сосудов брыжейки.
8. Состояние ППЖ.
9. Состояние ОЖП.
Утолщение парапанкреатического слоя, размытость изображения жировой кле
тчатки. М.б. выпот в брюшную полость серозный, серозно-геморрагич – й.
Иногда отёк и скопление жидкости в перипанкреатических тканях
Кольцевидное сечение дистальных отделов ожп, d более 7мм.
Выраженное перифокальное воспаление с массивной инфильтрацией окружающих тканей.
Распространение процесса на левую переднюю область жировой капсулы почки 50%, ведёт к инфильтрации забрюшинного пространства.
Расплавление некротизированной ткани и парапанкреатические абсцессы.
Ригидность, парез некоторых участков тонкой кишки, выпрямленность в виде водопроводной трубы.
.
Скопление выпота с наличием геморрагичес-ких, некротических масс
и фибрина.
Наличие свободной жидкости в поддиафрагмальных областях, латеральных карманов, прямокишечного маточного углубления. Близлежащие кишечные петли
Ишемия, склерозирование по аркадному типу
Часто видны расширения локальные сужения панкреатических протоков и имеющиеся конкременты.
Расширение проксимальных отделов желчных протоков в связи с обструкцией в головке п.ж.
Таким образом, на основе наших исследований оценена возможность компьютерной томографии и ее место в ряду других методов, в диагностике острого панкреатита. Применение ретроградного контрастирования 0,5% -ным настоем чая и заполнением верхних отделов пищеварительного тракта путём приёма внутрь per os минеральной газированной воды в количестве 200,0 мл. позволяет определить топографо-анатомическую картину состояния толстой кишки, площадь просвета, оценить состояние сфинкторов; топографо-анатомическую картину состояния поджелудочной железы, распространённость процесса, протяжённость, характер контуров, состояние паренхимы и парапанкреатической клетчатки, внепанкреатическое распространение процесса, состояние брыжейки.
Применение КТ позволяет разрешить важнейшие вопросы: имеется ли панкреанекроз, насколько он распространён и какие части п.ж. он поражает, имеются ли в железе и в близлежащих отделах наличие выпота с некротическими массами, какова их точная локализация и, что очень важно каковы пути их оптимального дренирования.
Компьютерная томография может использоваться как метод первичной диагностики больных с тяжелым течением заболевания, при невозможности и наличии противопоказаний, использование других инструментальных методов исследования по жизненным показаниям.
