Проблема диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита хирургии сохраняет свою актуальность в связи с высокой летальностью и развитием гнойно-септических осложнений. В комплексном лечении острого деструктивного панкреатита ведущую роль занимает раннее адекватное хирургическое пособие. Традиционные широкие лапаротомии характеризуются высоким уровнем хирургической агрессии, происходит кумуляция явлений панкреатогенного шока. В послеоперационном периоде нередко осложняются нагноением раны, развитием флегмоны передней брюшной стенки, эвентрацией и дигистивными свищами. В связи с этим актуальной является проблема малоинвазивного хирургического пособия с сохранением адекватности операции по решению стоящих перед ней перечисленных задач. В нашей клинике используется лапароскопический способ оперативного вмешательства при остром деструктивном панкреатите. Он заключается в следующем: на этапе диагностической лапароскопии уточняется степень деструкции поджелудочной железы, распространенность перитонита, наличие забрюшинной флегмоны, степень гипертензии желчевыводящих путей.
При наличии признаков панкреонекроза, распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны выполняем лапароскопический этап. Для операции используем шесть портов (при необходимости вводим дополнительные порты): 1)- 10 мм порт пупочный; 2) - 10 мм порт в мезогастрии слева на 5- 8 см выше пупка по среднеключичной линии;3)- 10 мм порт в левом подреберье по передней подмышечной линии; 4) 10 мм порт субксифоидально; 5) -5 мм порт в правом подреберье по переднеподмышечной линии; 6)- 10 мм порт в мезогастрии справа параллельно второму порту. Расположение лапароскопа и инструментов чередуется в ходе операции в зависимости от этапа. Операцию проводим с использованием следующих инструментов: 1) лапароскоп 10 мм 0 град.; 2) лапароскоп 10 мм30 град.; 3) эндограсперы, эндодиссекторы, эндоножницы (прямые, изогнутые и клювовидные);4) захват "ВАВКОК" 10 мм; 5) эндоклиппер;6) эндоретрактор; 7) L- и лопаткообразные электроды;8) аспиратор-ирригатор 5 мм и ( или ) 10 мм "Брюсан"; 9) иглодержатель для наложения интракорпоральных ручных швов; 10) когтистый захват 10 мм;11) аппарат "ENDO GIA - 30" с белой кассетой. Поэтапно выполняем следующие эндоскопические манипуляции: лаваж брюшной полости и удаление экссудата; мобилизация желудочно-ободочной связки от первой короткой артерии с формированием окна 5 - 6 см (сосуды клипируются либо прошиваются "ENDO GIA - 30" белой кассетой); осмотр поджелудочной железы и полости сальниковой сумки с рассечением и электрокоагуляцией эндоножницами желудочно-поджелудочной связки (используется 30 град. лапароскоп, установленный во 2 порт, тракция за желудок осуществляется захватом "ВАВКОК" из первого порта, манипуляции проводим из третьего порта. При осмотре головки и тела железы лапароскоп перемещаем в 3 порт); лаваж полости сальниковой сумки ("Брюсан");
Лапароскопический этап операции завершаем наложением холецистостомы с применением интракорпоральных ручных швов, фиксирующих дренажную трубку в просвете пузыря к его стенке ( этап выполняется из 4,5,6 портов с применением эндоретрактора, иглодержателя, когтистого захвата. Лапароскоп - в 1 порте).Холецистостома выводится через 5 порт. Брюшная полость дренируется с использованием 3 и 6 порта. При необходимости подводим дополнительный дренаж к корню брыжейки через прокол в левой подвздошной области. При отечной форме острого панкреатита и очаговом жировом панкреонекрозе операция завершается лапароскопическим сквозным дренированием полости сальниковой сумки двухпросветной хлорвиниловойтрубкой, проведенной через 2 и 4 порт после формирования окна в малом сальнике. При наличии распространенного перитонита оставляем гильзу для проведения динамической санационной лапароскопии в послеоперационном периоде. При наличии крупных очагов некроза на поджелудочной железе, парапанкреатической и забрюшинной флегмоны, переходим к открытому этапу операции- формированию бурсопанкреатостомы, абдоминизации железы,вскрытию забрюшинной флегмоны. Для этого делаем лапаротомию в левом подреберье длиной 5-6 см параллельно реберной дуге, отступя 6см от средней линии с частичным пересечением прямой мышцы живота. Брюшина подшивается к коже. Окно в желудочно-ободочной связке подшивается к брюшине по периметру раны отступя 3 см от ее краев с целью профилактики пролабирования стенки желудка и ободочной кишки в рану. Таким образом формируется бурсопанкреатостома, отграниченная полностью от свободной брюшной полости. Через сформированную стому проводим абдоминизацию поджелудочной железы от хвоста до крючковидного отростка со вскрытием парапанкреатической флегмоны. Удаляются свободнолежащие секвестры, некротические ткани, детрит как с самой железы, так из парапанреатической клетчатки. При наличии забрюшинной флегмоны, распространяющейся по правому и (или) левому боковым каналам производим люмботомию с соответствующей стороны длиной до 8 см, вскрытие забрюшинной флегмоны, санацию и дренирование забрюшинного пространства двухпросветными хлорвиниловыми трубками и перчаточным дренажом. При этом осуществляется лапароскопический контроль со стороны брюшной полости. Люмботомные раны ушиваются до 5 см с целью создания адекватного оттока. Полость сальниковой сумки и парапанкреатическая клетчатка дренируются двумя двухпросветными хлорвиниловыми трубчатыми дренажами, установленными над и под поджелудочной железой для проведения в послеоперационном периоде постоянного лаважа с активной аспирацией. Первую плановую санацию брюшной полости, полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки проводим на вторые сутки после операции, в последующем- по мере необходимости в зависимости от степени поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. По данной методике оперировано 7 больных с тотальным панкреонекрозом и забрюшинной флегмоной, диффузным перитонитом. Было проведено по одной лапароскопической динамической плановой санации брюшной полости, и от 4 до 8 санаций полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. По мере купирования гнойно-воспалительного процесса люмботомные раны и бурсопанкреатостома зажили вторичным натяжением по дренажу. Эрозивных кровотечений и образования дигистивных свищей не наблюдалось. Умер один больной 68 лет на вторые сутки от прогрессирующей полиорганной недостаточности, панкреатогенного шока при неэффективности проводимых реанимационных мероприятий. Исход лечения остальных 6 оперированных больных- выздоравление. Летальность составила 14,3%, что свидетельствует об эффективности и перспективности анной методики.
(Приложение Схема установки портов-рис19, , схема дренирования- рис 20.).
бурсопанкреатостома зажили вторичным натяжением по дренажу. Эрозивных кровотечений и образования дигистивных свищей не наблюдалось. Умер один больной 68 лет на вторые сутки от прогрессирующей полиорганной недостаточности, панкреатогенного шока при неэффективности проводимых реанимационных мероприятий. Исход лечения остальных 6 оперированных больных- выздоравление. Летальность составила 14,3%, что свидетельствует об эффективности и перспективности анной методики.