Клинические проявления острого панкреатита зависят от многих факторов - от формы и периода заболевания, степени интоксикации , наличия и характера осложнений и сопутствующих заболеваний. Лечебные мероприятия проводимые на догоспитальном этапе или в стационаре, способствуют исчезновению или резкому ослаблению основных симптомов панкреатита, затрудняя тем самым его распознавание.
Наиболее постоянным симптомом острого панкреатита является интенсивная боль, как правило, выраженная в области собственно эпигастрии, по ходу поджелудочной железы, возникающая внезапно, появляющаяся нередко после пищевой перегрузки, часто иррадиирующая в спину, в правую, левую или обе лопатки, левый реберно-позвоночный угол, левое надплечье. Иногда боль нарастает постепенно, имеет схваткообразный характер и не очень интенсивна.
Вторым по частоте (80-92% больных) симптомом острого панкреатита является повторная, не приносящая облегчения рвота, которая обычно появляется сразу же вслед за болью (но может и предшествовать ей) и сопровождается, как правило, постоянной тошнотой. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная. Характерны "ножницы" - отставание температуры тела от частоты пульса.
В диагностике острого панкреатита многие клиницисты большое значение придают изменению окраски кожных покровов. Желтуха в начале заболевания встречается редко. Чаще характерна бледность кожных покровов. Появляющийся позже акро- и общий цианоз обусловлен нарушением дыхания, токсическим поражением капилляров и характерен для тяжелых форм панкреатита. Поэтому он всегда служит плохим прогностическим признаком. Сухость языка при остром панкреатите, как и при других острых хирургических заболеваниях живота, отражает степень дегидратации организма.
Живот вздут вначале только в эпигастральной области, по ходу поперечно-ободочной кишки (симптом Бонде), а позже - на всем протяжении. Напряжение мышц брюшной стенки вначале локализовано лишь в проекции поджелудочной железы (симптом Керта). Участие в защитной реакции мышц всего живота свидетельствует об осложнении панкреатита ферментативным, а затем и гнойным перитонитом, при котором одновременно находят положительным и симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Грекова-Ортнера подтверждает участие желчного пузыря в патологическом процессе и бывает положительным примерно у 32% больных. При исследовании периферической крови у 61-80% больных выявляется увеличение числа лейкоцитов и сдвиг формулы белой крови влево, а у 54-82% - лимфопения. Значительно реже возникают изменения со стороны красной крови. Анемия связана с выходом эритроцитов в интрестициальное пространство при увеличении проницаемости сосудистой стенки, их разрушением под влиянием протеолитических ферментов. Обязательным является определение суточного диуреза (при необходимости --часового), показатели которого могут указывать на степень интоксикации. В моче выявляется протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия и другие патологические примеси.
Особое диагностическое значение имеют биохимические исследования, и прежде всего - определение активности ферментов поджелудочной железы. Поскольку не все больные поступают в стационар в первые часы заболевания, то повышенная активность этих ферментов обнаруживается в 82,5-97,2% случаев. Поэтому нормальные показатели ферментов крови и мочи не исключают наличия острого панкреатита. С увеличением времени заболевания частота гиперферментемии уменьшается. Определенное значение имеет определение количественных и качественных показателей билирубина в крови.
При исследовании сердечно-сосудистой системы больного необходимо производить снятие ЭКГ, так как она позволяет исключить (или, наоборот, подтвердить) инфаркт миокарда. Немаловажная роль в диагностике острого панкреатита принадлежит обзорной рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости, с помощью которых можно исключить ряд общих хирургических заболеваний органов живота и обнаружить признаки поражения поджелудочной железы. Часто обнаруживается вздутие поперчно-ободочной кишки - симптом Бонде - и других отделов кишечника, увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой. Рентгенологическое исследование ЖКТ позволяет уловить косвенные признаки панкреатита: развертывание подковы и сдавление нисходящей петли 12-типерстной кишки, сдавления и смещения желудка и 12-типерстной кишки, и значительной нарушение их эвакуации (12,6%). Селективная ангиография (мезентерико- и цилиакография) дает возможность выявить прямые признаки острого панкреатита даже при поступлении больных в поздние сроки заболевания, когда показатели активности ферментов крови и мочи становятся нормальными. Кроме того, при помощи ангиографии обнаруживаются такие осложнения, как тромбоз крупных артериальных и венозных стволов и др.
Скеннирование поджелудочной железы позволяет определить степень (*+)поражения функции ацинарных клеток и выявить деформацию и увеличение самого органа. С внедрением в практику хирургии эндоскопических и неинвазивных методов исследования значение двух последних методов заметно снизилось. Фиброгастродуоденоскопия выполняет вспомогательную роль в диагностике острого панкреатита. Наиболее характерными эндоскопическими признаками являются выбухание задней стенки желудка и картина острого гастродуоденита. При тяжелом панкреатите чаще выявляется эррозивный и геморрагический гастродуоденит, папиллит и признаки рефлюкс-пилорита. Огромные диагностические возможности предоставляет в распоряжение клиницистов лапароскопия. Прямыми признаками острого панкреатита являются: бляшки жирового некроза на брюшине, сальнике, геморрагический выпот, отечность сальника, брыжейки кишечника, клетчатки, гиперемия и имбибиция брюшины. Среди косвенных признаков отмечают: парез желудка и поперчноободочной кишки, застойный желчный пузырь. Высокая активность ферментов поджелудочной железы в перитонеальном выпоте при лапароскопии полностью подтверждает диагноз острого панкреатита.
Большое распространение получили неинвазивные методы диагностики. К их преимуществам относятся: отсутствие необходимости применения контрастных веществ и дополнительной подготовки больных, легкая переносимость и высокая диагностическая возможность. Применение термографии области поджелудочной железы позволяет диагностировать острый панкреатит в 70% случаев. На термограммах выявляются участки повышенной яркости различных размеров, форм, структуры и интенсивности. Эхолокация (ультразвуковое исследование) поджелудочной железы позволяет установить правильный диагноз в 75% случаев. Перспективной следует считать аксиальную компьютерную рентгеновскую томографию, которая позволяет выявить участки уплотнения, разрежения, камни и кистозные полости в паренхиме железы диаметром до 2 см.
ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Среди скрининговых методик наибольшую диагностическую ценность имеет 2-3-кратное увеличение активности сывороточной амилазы и липазы. Целесообразно исследовать и амилотическую активность мочи.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости неинвазивно, оно может быть выполнено и повторено у постели больного в любое время и в любом состоянии. Наличие камней в желчном пузыре и признаков ОП позволяет думать о билиарной природе панкреатита. При тяжелом течении ОП парез тонкой и ободочной кишки препятствует адекватной сонографической оценке поджелудочной железы. При хорошей визуализации УЗИ пригодно для выявления панкреатических и экстрапанкреатических осложнений и динамического наблюдения за их прогрессированием.
Золотым стандартом верификации некроза и определения его распространенности считается ангио-компьютерная томография (КТ), заключающаяся в исследовании органов брюшной полости на спиральном компьютерном томографе с параллельным внутривенным болюсным введением контрастного вещества. Зоны ПЖ, не накапливающие контраст, являются зонами некроза.
В последнее время интенсивно ведутся работы по определению семиотики острого панкреатита при магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ, так же, как и КТ, позволяет верифицировать зоны некроза. МРТ дает возможность отчетливо визуализировать зоны скопления жидкости в ПЖ, сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке.
Один из современных методов диагностики — эндоскопическое ультразвуковое исследование. Ультразвуковой датчик располагается на рабочем конце эндоскопа. Исследование производится через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки. Метод гораздо чувствительнее, нежели традиционное УЗИ, особенно при тяжелых формах ОП, сопровождающихся с парезом кишечника.
При билиарном остром панкреатите и отсутствии эндо-УЗИ наиболее точным методом диагностики причины протоковой гипертензии является эндоскопическая ретроградная панкретохолангиография (ЭРПХГ). Однако это инвазивный метод, который сам по себе может приводить к развитию осложнений. В настоящее время ЭРХПГ во всех случаях предшествует эндоскопическая папиллотомия.
1. Острый интерстициальный панкреатит характеризуется скоротечностью, относительной кратковременностью течения заболевания. Клинические проявления отека железы обычно исчезают в течение 3-7, а острые патоморфологические изменения - 10-14 дней. В большинстве случаев при отеке наблюдается более легкое течение болезни, относительно слабая выраженность местных признаков заболевания. Болевой синдром и рвота менее выражены и быстро проходят под влиянием консервативного лечения, картина изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, печени, почек незначительна. Отсутствуют выраженные обменные нарушения и редко возникают реактивные изменения со стороны грудной полости (нарушения функции диафрагмы, ателектазы легких, плевриты). Для отечных панкреатитов характерна высокая эффективность консервативной терапии.
2. Острый некротический панкреатит. Распространенный некроз поджелудочной железы подтверждается прежде всего продолжительностью заболевания. Клинически проявления некроза держаться не менее 3- 4 недель, а патоморфологические изменения в железе улавливаются даже через 1,5 - 2 месяца и с изменением цвета кожных покровов (бледность с акроцианозом), с сильной продолжительной болью в животе, многократной рвотой, с вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов. О некротической форме свидетельствует и коллаптоидное состояние больных при поступлении в стационар. Местные признаки некроза железы более выражены и держаться, как правило, значительно дольше. Для некроза железы характерно отсутствие быстрого эффекта при консервативном лечении. Однако, своевременно начатая и проведенная в полном объеме патогенетическая терапия может быстро улучшить состояние больных, создавая тем самым ложной впечатление о болезни. Наблюдается быстрое нарастание лейкоцитоза со сдвигом белой крови влево. Со 2-3го дня повышается СОЭ, постепенно увеличивается концентрация фибриногена, С-
3.
4.
5. реактивного белка. Все ферменты, за исключением амилазы, проявляют высокую активность.
6. Острый инфильтративно-некротический панкреатит. Эта форма развивается обычно при наличии у больных крупных и распространенных очагов некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, когда их расплавление и секвестрация протекают в асептических условиях. В этом
Рис. РКТ при отечном панкреатите
случае в асептический реактивный процесс вовлекаются не только железа и забрюшинная клетчатка, но и окружающие органы. Наиболее важным объективным признаком является пальпируемый в зоне железы инфильтрат, возникающий на 5-7-й день и позднее от начала приступа. Этот конгломерат малоболезненнен, не имеет четких границ и становится более выраженным при подкладывании под спину больного подушки или валика. Состояние больного чаще средней тяжести, отмечается снижение аппетита, умеренно выраженная бледность кожных покровов, нередко - парез ЖКТ. Температура, как правило, субфебрильная, умеренно выражен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Показатели СОЭ, С-реактивного белка, фибриногена повышены. При благоприятном течении болезни инфильтрат в эпигастральной области постепенно рассасывается и исчезает не ранее чем через 3- 4 недели.
7. Гнойно-некротический панкреатит. Эта форма также возникает в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов, когда в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку проникает гнойно-гнилостная инфекция. Расплавление некротических очагов обычно начинается с 5- 7-го дня, а секвестрация - через 2- 3 недели и позднее от начала заболевания. Для гнойно-некротического панкреатита характерно: Продолжительное течение заболевания (более 2-3 месяцев) с выраженными признаками гнойной интоксикации (тяжелое общее состояние больного, резкая слабость, вялость, адинамия, отсутствие аппетита, постоянная тошнота и периодическая рвота, бледность кожных покровов с землисто-серым оттенком, истощение, лихорадка); Более продолжительный и высокий лейкоцитоз (15-17 тыс/мкл) с резким сдвигом формулы белой крови влево, увеличение СОЭ, фибриногена, С-реактивного белка; Значительная анемия и изменения со стороны мочи; Выраженные и долгоопределяемые местные симптомы: припухлость и болезненность в эпигастральной области, вздутие верхней половины или всего живота, асцит, перитонит, отек подкожной клетчатки в области поясницы и боковых отделов живота и др.; Более глубокие нарушения белкового, углеводного, электролитного обменов (гипо- и диспротеиемия, гипокальциемия); Частые осложнения в виде острых гастродуоденальных язв и эрозий, аррозивного гастродуоденального кровотечения, свищей ЖКТ, панкреатических свищей, флеботромбоза и тромбофлебита системы воротной вены, гнойного парапанкреатита, перитонита, сепсиса и др.
Методика обследования больных с острым панкреатитом с применением компьютерной томографии с раздельным контрастированием верхних отделов пищеварительного тракта и внутрикишечным контрастированием.
Компьютерная томография органов брюшной полости с применением новых модификаций получает всё большее распространение в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, что связано с её высокой информативностью (В.В.Китаев, 1991, Л.М.Портной 1993, А.А. Дмитращенко , В.М. Черемисин, 1995, Р.Ф.Акберов 1997).
Однако, при диагностике заболеваний острого панкреатита возможности компьютерной томографии не реализованы, отсутствует единое мнение по этому вопросу, поэтому оценка возможностей компьютерной томографии в диагностике заболеваний острого панкреатита является актуальной.
Нами для исследования заболеваний острого панкреатита использовались аппараты 3-го поколения Sоmатom CR, с шагом томографирования 4.6,8,10,16 мм. Уровни томографирования устанавливали по предварительным топограммам.
Методика исследования. Подготовка больных к исследованию проводится накануне больным (вечером) и в день исследования (утром) проводятся две клизмы.
Компьютерно-томографическое исследование проводили следующим способом: ректально вводили тонкий зонд на глубину 20-30 см. Через него в прямую кишку вводили раствор контраста в количестве 300-400 мл. В качестве контраста, в зависимости от цели исследования, применялся 0,5%-ный настой чая.
Непосредственно перед проведением компьютерной томографии пациенту заполняли верхние отделы пищеварительного тракта путём приёма внутрь per os минеральной газированной воды в количестве 200,0 мл. При этом не отмечалось наличие артефактов от перепадов плотностей, видны рентгеноконтрастные конкременты в билиарной системе, хорошо дифференцировались стенки желудка, прилежащие петли двенадцатиперстной кишки и дистальные отделы тонкой кишки. Оптимально визуализировалась поджелудочная железа с парапанкреатической клетчаткой и прилежащими органами и тканями. При наличии патологических изменений в тканях проводились денситометрические исследования плотностных структур с использованием шкалы Хаунсфилда.
При наличии неоднородности структуры паренхимы поджелудочной железы проводили в/в введение контрастного вещества «Омнипак 350», «Урографин 76%» в количестве 40,0 – 50,0 мл.
Технология приготовления: 33,0 гр чая залить 1056 мl воды ( это с учётом коэффициента водопоглощения ) комнатной температуры, кипятить на водяной бане 45 град., приготовленный отвар сразу процедить через 4-х слойную марлю.
Настой готовитсяиз этого же соотношения, кипятится 15мин., настаивается 45мин., потом процеживается.
При использовании этой методики исключается возможность технических дефектов, которые могли бы привести к ошибочному толкованию (дефекты наполнения кишки, неравномерность распространения контрастного вещества и др.).
Объем вводимого контрастного наполнителя зависит от конституции больного, его возраста, предполагаемого объёма исследования и глубины поражения толстой кишки.
В каждом конкретном случае мы учитывали клинико-лабораторные, рентгенологические, эндоскопические результаты, по которым оценивали объём поражения патологическим процессом.
В норме контрастный наполнитель равномерно распределялся постенкам кишки и заполнял просвет. Нарушения контрастирования вследствие функциональных или морфологических изменений толстой кишки, возникающих в результате патологического процесса, отмечались на топограммах и сканах ( при сканировании). Морфологические повреждения проявлялись грубой деформацией кишки. Функциональные признаки возникали в результате изменения тонуса, нервно-мышечной деятельности кишечника, продукции слизи и ее эвакуации.
Контрастный наполнитель под давлением затекал в вышележащие отделы, что давало картину тугого заполнения толстой кишки.
Непосредственно перед проведением компьютерной томографии пациенту заполняли верхние отделы пищеварительного тракта путём приёма внутрь per os минеральной газированной воды в количестве 200,0 мл. При этом не отмечалось наличие артефактов от перепадов плотностей, видны рентгеноконтрастные конкременты в билиарной системе, хорошо дифференцировались стенки желудка, прилежащие петли двенадцатиперстной кишки и дистальные отделы тонкой кишки. Оптимально визуализировалась поджелудочная железа с парапанкреатической клетчаткой и прилежащими органами и тканями.
Острый инфильтративно-некротический панкреатит. Эта форма развивается обычно при наличии у больных крупных и распространенных очагов некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, когда их расплавление и секвестрация протекают в асептических условиях. В этом