- медицинский документ, который составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и ее важнейшие модификации (см. Документация медицинская) — группа первичной медицинской документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.
Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке (форма № 003/у), состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов. Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные, второй — жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении. В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов.
Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, ВТЭК и др.).
Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет.
Электронная медицинская карта пациента (ЭМК) - единое хранилище медицинской информации, предназначенное для ведения, хранения, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей по всем случаям обращения пациента за медицинской помощью в лечебное учреждение.
Электронная медицинская карта создается при первом обращении пациента в медицинское учреждение при его регистрации. Она создается один раз. Внутри медицинской электронной карты создаются эпизоды по каждому случаю обращения пациента в лечебное учреждение. В случае нахождения пациента на стационарном лечении формируется электронная история болезни. В случае поликлинического лечения - амбулаторная карта пациента.
При закрытии эпизода, документы, сформированные в электронной истории болезни, изменениям или дополнениям не подлежат.
Электронная медицинская карта включает в себя:
Электронные медицинские записи – врачебные осмотры, результаты консультаций специалистов, записи медсестер, результаты анализов, результаты исследований и т.д.
Назначения – все виды назначений пациенту по случаям лечения (лабораторные исследования, диагностические манипуляции, медикаменты – в том числе льготные рецепты, консультации специалистов и пр.)
Результаты лабораторных и инструментальных исследований – хранение в ЭМК сканированных и цифровых изображений, интеграция системы с лабораторными системами и системами хранения медицинских изображений.
Графические файлы, сканированные изображения, цифровые фотографии – к любой медицинской записи в ЭМК можно прикрепить любые изображения, позволяющие оценить тяжесть течения заболевания и динамику состояния процесса в ходе лечения пациента.
Количество необходимых разделов медицинских записей в электронной медицинской карте пациента не ограничено, для каждого специалиста могут быть созданы свои шаблоны и свои разделы, необходимые для ввода медицинских записей, в том числе с использованием общепринятых классификаторов, которые позволяют максимально быстро и полно отображать состояние пациента.
Кроме того, в любой части ЭМК врачу предоставлена возможность ввода свободного текста, что отвечает требованиям системы стандартов ведения электронных медицинских записей
Электронная медицинская карта содержит все необходимые разделы для ведения врачами амбулаторной карты пациента и его истории болезни (для стационаров) в электронном виде:
1. Паспортная часть;
2. Жалобы;
3. Анамнез заболевания и анамнез жизни;
4. Осмотры пациента врачами-специалистами;
5. Предварительный клинический и заключительный клинический диагнозы;
6. План обследования;
7. План лечения;
8. Лист врачебных назначений;
9. Температурный лист;
10. Данные лабораторных и инструментальных исследований;
11. Этапный, переводной и выписной эпикриз.
Функциональные особенности электронной медицинской карты позволяют:
· Заполнять в оперативном режиме первичную персональную информацию о пациенте (паспортные данные, адрес, место работы и т.д.);
· Формировать врачебные назначения на определенный срок, при необходимости изменять сформированные назначения;
· Отслеживать выполнение врачебных назначений;
· Направлять пациента на процедуры, лабораторные, инструментальные исследования и фиксировать их результаты;
· Вводить результаты наблюдений за пациентом;
· Использовать информацию из справочников, встроенных в систему;
· Формировать и распечатывать любой из разделов электронной медицинской карты;
· Формировать и распечатывать электронную историю болезни, идентичную бумажной форме;
· Формировать и распечатывать амбулаторную карту пациента.
Формирование и заполнение электронной истории болезни ограниченно сроком госпитализации. После выписки пациента электронная история болезни подписывается и помещается в электронный медицинский архив.
Структура всех электронных документов, формируемых в медицинской информационной системе, свободно модифицируется, что дает возможность настраивать электронные документы в зависимости от специфики конкретного лечебно-профилактического учреждения.
В медицинской информационной системе предусмотрена процедура подписания ЭИБ электронной цифровой подписью с использованием цифрового сертификата.
