Для обеспечения неизменности и достоверности содержания ЭИБ, в медицинской информационной системе возможна организация утверждения пользователем медицинских документов путем использования технологии электронной цифровой подписи с дополнительной аутентификацией в момент подписания документа. Использование электронной цифровой подписи (ЭЦП) позволяет в любой момент времени проверить неизменность хранимых документов в сравнении с моментом их подписания.
В МИС так же предусмотрено использование средств аутентификации, как для процедуры подписания документов, так и для обеспечения прав доступа к документам.
Электронный медицинский архив(ЭМА)
Электронный медицинский архив (ЭМА) – электронное хранилище данных, содержащее любую персональную медицинскую запись, сохраненную на электронном носителе (ЭПМЗ), и другие наборы данных и программ (классификаторы и справочники, списки пациентов и сотрудников, средства навигации, поиска, визуализации, интерпретации, проверки целостности и ЭЦП, распечатки ЭПМЗ и др.).
После помещения подписанной и закрытой электронной истории болезни в электронный медицинский архив внесение дополнений и изменений в нее невозможно. Для организации поиска и навигации в ЭМА формируемая в системе электронная история болезни включает в себя специальные элементы идентификации.
Инструкция по заполнению учетной формы №003/у
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследовании н назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Медицинская документация
форма № 003/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _____
стационарного больного
Дата и время поступления _____________________________________________________________________
Дата и время выписки ________________________________________________________________________
1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами.
2. Паллиативное.
3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________
№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________
16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ____________________________________________________________________________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу-заключение ___________________________________________________
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.
Контрольные вопросы:
1. Перечислите основные требования к заполнению медицинской документации.
2. Медицинская карта стационарного больного — форма №....?
3. Перечислите виды медицинской документации.
4. Назовите группы медицинской документации по назначению.
