При поступлении в стационар больная предявляет жалобы на общую слабость, отсутствие аппетита, небольшую головнцю боль, утомиляемость ,боль в глазах при взгляде на свет, припухлость за ухом, жажду.
III. А Н А М Н Е З З А Б О Л Е В А Н И Я
Первые симптомы заболевания появились внезапно 21.10.97, с появлением припухлости за ухом, повысилась температура (37,2 С) .В течении недели наблюдалась участковым педиатром.26.10.97 состояние ухудшилось, повысилась тошнота, была 1 раз рвота, появлением головная боль, боль в глазах. 28.10.97 - сонливость, головная боль, температура 38,2 С, плохой аппетит, общая слабость, чувство недомогания, рвота. Вызвали врача - педиатр дал направление на госпитализацию.
IV. Э П И Д А Н А М Н Е З
Доставлена КСП . Живет дома, дома больных нет, питается дома. В классе есть случай заболевания епидемическим паротитом.
V. А Л Л Е Р Г И Ч Е С К И Й А Н А М Н Е З
Больная отмечает плохую переносимость молочно-кислых продуктов, после употребления которых появляется понос. Так же отмечает непереносимость сульфаниламидов, пенницилинов, витамина С, послеприема которых отмечает зуд кожи. Аллергические реакции у кровных родственников нет.
VI. А Н А М Н Е З Ж И З Н И
Больная родилась в срок. Беременность и роды матери протекали нормально. Ребенком рос и развивался нормально, от сверсников в умственном и физическом развитии не отставал. Условия быта удовлетворительные. Перенесла ветряную оспу, ОРВИ, пневмония 2 раза, наружный отит. Привита по схеме, патологических прививочных реакций нет.
Наследственность не отягощена.
VII. О Б Ъ Е К Т И В Н Ы Е Д А Н Н Ы Е
Температура тела 37.1 С. Состояние больной средней тяжести, положение в постели активное. Сознание не нарушено. Поведение и психоэмоциональные реакции адекватны. Кожа телесного цвета. Сыпи, рубцов, изъязвлений нет. Влажность кожи обычная, эластичность без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы не пальпируются. Больная правильного телосложения. В области правого уха пальпируется припухлость,упруго-еластичной консистенции малоболезненое. При пальпации подчелюсных слюнных желез - без патологий.
Развитие мышечной системы нормостеническое. Рост - 130 см. Вес - 40 кг. Конституциональный тип - астенический. Форма и цвет ногтевых фаланг пальцев не изменены. Болей в суставах и по ходу мышц не испытывает, отечности и изменений кожи в области суставов нет, нарушений формы суставов или изменений их подвижности не обнаружено. При пальпации икроножных мышц болезненности не обнаружено.
При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций не обнаружено. Пульсация в прекардиальной области не обнаружена. Пальпаторно верхушечный толчок определяется по среднеключичной линии слева, умеренно резистентный, локальный.
При выслушивании сердца: ритм сердца правильный, выслушиваются 2 тона, пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту. Артериальное давление 110/60.
При осмотре полости рта: язык обычной величины, розового цвета, слегка покрыт белесоватым налетом. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом. Мягкое и твердое небо без видимых налетов, пятен. Миндалины не увеличены, гнойные пробки не определяются. Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота семитричны, активно учавствуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Кожа живота бледно розового цвета. Грыжевые выпячивания не определяются. При перкуссии живота в гипогастральной области и в области обоих фланков отмечается высокий темпанит. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. Симптом Кера - отрицательный. Симптомы Ортнера, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга - отрицательны. При пальпации нижний край печени не пальпируется.Небольшая болезненость при пальпации в т.Губернгрыця. Пальпаторно селезенка не определяется. Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Грудная клетка астенической формы, обе половины симметричны. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает. Дыхание носом свободное, брюшного типа. Ритм дыхания правильный, 20 дыханий в минуту. Резистентность ребер и межреберных промежутков выражены удовлетворительно. При сравнительной перкуссии легких определяется легочой тон. Над пространством Траубе тимпанический звук сохранен. При аускультации легких на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Боли в поясничной, надлобковой областях не обнаружено.
Мочеиспускание безболезненно, обычной частоты (4 раз в сутки), преимущественно в дневное время, моча прозрачная, и каких либо изменений в цвете и запахе мочи не обнаружено. Головные боли , беспокойна. Сон ровный, глубокий. Память сохранена. Настроение бодрое.Легкая регидность затылочных мышц. Снижение зрения, слуха за время болезни не отмечает. Обаняние не снижено, вкус не извращен.
VIII. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й
Д И А Г Н О З
На основании жалоб больной : повышение температуры, ухудшение самочувствия. На основании данных объективного исследования, припухлость за правым ухом можно поставить диагноз правосторонний паротит. Наличие головной боли , болезненость при взгляде на свет ,тошноту ,рвоту (в анамнезе), наличие слабой регидности затылочных мышц можно заподозрить менингит.Болезненость в т. Губернгрица позволяет заподозрить панкреатит.
Совокупность всего вышеперечисленного дает нам право поставить следующий предварительный диагноз : Паротитная инфекция,нервно - железистая форма,средней тяжести.Правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ?
