При решении подобных экспертных вопросов используются критерии «вменяемости»/«невменяемости». Каждое ПР требует тщательной дифференциации по степени, длительности и характеру демонстрируемой симптоматики. Например, в группе временных психических расстройств психотический характер депрессивного состояния определяется глубиной депрессии, наличием психопатологической симптоматики, аффективно-волевыми расстройствами, импульсивным характером агрессивных действий, а также общими закономерностями развития временных психических расстройств. А наличие психотической депрессии в момент совершения детоубийства свидетельствует о неспособности женщины осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими [6].
В этой группе женщин, совершивших общественно опасное деяние (с временными психическими расстройствами[*]) при судебно-психолого-психиатрической экспертизе в 100% случаев выносилось заключение: тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (Р 32.3, по МКБ-10) в момент совершения агрессивных действий. Развитию депрессивного эпизода предшествовали психические травмы, имеющие для женщин особую значимость. Депрессия вначале протекала на невротическом уровне (Р 32.0 по МКБ-10) и принимала волнообразный характер в зависимости от ситуации. На следующем этапе психическое состояние женщин квалифицировалось уже как умеренный депрессивный эпизод (Р 32.1 по МКБ-10), формирующиеся идеи самообвинения и малоценности носили психологически понятный характер. На фоне присоединения астенизирующих соматогенных факторов и при воздействии дополнительных факторов, связанных по содержанию с той же психогенией, у женщин развивалось острое депрессивное психотическое состояние, характеризовавшееся глубокой тоской, отчаянием, тревогой, страхом, мыслями о безысходности, явлениями деперсонализации и дереализации, определявшими агрессивные действия женщин. Отчетливо выявлялась патологическая альтруистическая мотивация агрессивных криминальных действий - убийства совершались из чувства «сострадания». После совершения общественно опасных деяний у женщин нарастала депрессия, которая в период пребывания на экспертизе в 85,7% наблюдений носила психотический характер.
При экспертной оценке расстройства личности и поведения в зрелом возрасте у женщин основанием для решения о невменяемости в отношении содеянного являются данные об относительно длительном заострении как облигатных, так и факультативных черт, о временной утрате или снижении адаптационных возможностей. При выраженном динамическом сдвиге, соответствующем состоянию декомпенсации, наряду с резким заострением психопатических черт, проявляются сопутствующие признаки невротической депрессии. Для обоснования заключения о невменяемости учитывается так же степень заострения тех или иных черт личности, волевые расстройства, нарушения критики, а также наличие синдрома зависимости от алкоголя.
При судебно-психиатрической оценке женщин с расстройством личности решение о вменяемости в отношении содеянного предопределяется характером мотивации агрессивных действий, которая в большинстве случаев может быть психопатической, складывающейся из аффективного и ситуационно-импульсивных мотивов [9].
При судебно-психиатрической оценке органического расстройства личности у женщин, совершивших убийства своих детей, вменяемость в отношении содеянного обусловливается выраженностью психоорганической симптоматики и сохранностью интеллектуально-мнестических, когнитивных функций и критических способностей. Агрессивные действия женщин данной группы как правило обусловлены эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью, склонностью к эксплозивным реакциям [8].
Выбор мер медицинского характера в отношении женщин, совершивших детоубийства и признанных невменяемыми, требует дифференцированного подхода в каждом индивидуальном случае [8]. Так, учитывая тяжесть правонарушения и склонность таких женщин к расширенным самоубийствам, следует рекомендовать принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа; наличие гетероагрессивных тенденций по отношению к другим детям и членам семьи при сохраняющейся психотической симптоматике (бред, галлюцинации), может служить основанием для рекомендации принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа и даже в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. В отдельных случаях, принимая во внимание временный и обратимый характер психических расстройств, небольшую социальную опасность таких больных по выходе из психоза, некоторым подэкспертным можно рекомендовать амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра.
Анализ психических расстройств у женщин, совершивших криминальные агрессивные действия в отношении своих детей, обычно выявляет ряд специфических особенностей при различных нозологических формах [4]:
– При шизофрении и временных психических расстройствах в период, относящийся к правонарушению, на фоне аффективных нарушений появлялись бредовые идеи спасения детей от грядущих несчастий с псевдоальтруистической мотивацией общественно-опасных действий.
Так, в группе больных шизофренией, диагностировались следующие формы (МКБ-10): параноидная шизофрения, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом - 53,2% (16 наблюдений); параноидная шизофрения, непрерывный тип течения - 40,0% (12 наблюдений); в 6,6% (2 наблюдения) отмечалось шизотипическое расстройство (бедная симптомами шизофрения, психопатоподобная шизофрения). При непрерывно протекающей шизофрении наиболее часто встречающимися синдромами были:1) аффективно-бредовой (7 наблюдений); 2) галлюцинаторно-параноидный (6 случаев); 3) психопатоподобный (3 наблюдения). При приступообразно-прогредиентной шизофрении основными психопатологическими синдромами в остром приступе в период совершения агрессивных действий являлись: 1) аффективно-бредовой (9 набл.), 2) галлюцинаторно-параноидный (5 набл.). В структуре непрерывно протекающего и приступообразного типов течения процесса наиболее криминогенными психопатологическими синдромами, способствующими развитию агрессии, являлись: аффективно-бредовой, галлюцинаторно-параноидный и психопатоподобный. В большинстве случаев (97 %) агрессивные действия совершались женщинами в остром психотическом состоянии, при этом на фоне аффективных (депрессивных) расстройств агрессивные действия обусловливались появлением компонентов синдрома психического автоматизма. В 3,3 % случаев агрессивные действия совершались по негативно-личностному механизму на фоне непрерывно текущего процесса с выраженными психопатоподобными и эмоционально-волевыми расстройствами.
– У женщин с органическими психическими расстройствами и расстройствами личности эмоционально-волевые нарушения и морально-этическое снижение нарастают на фоне злоупотребления алкоголем, что способствует потере ситуационного контроля над эмоциональными проявлениями и совершению правонарушений в условиях конфликтных ситуаций в семье.
В группе с органическими психическими расстройствами было установлено органическое расстройство личности (Б 07 по МКБ-10). Дополнительный диагноз - «синдром зависимости от алкоголя» (Р 10.2 по МКБ-10) отмечался у 22,2% женщин. Формирование личностного расстройства по органическому типу, чаще всего с истеро-эксплозивными формами реагирования, происходило на фоне наследственной психопатологической отягощенности, перенесенных повреждающих воздействий раннего периода развития наряду с неблагоприятным микросредовым окружением. При воздействии дополнительных экзогенных факторов (травмы головы, сосудистая патология и длительная алкогольная интоксикация) формировался асоциальный стереотип поведения, нарастало психопатоподобное поведение, что приводило к потере ситуационного контроля над эмоционально-волевыми проявлениями. При совершении правонарушений отмечались эмоциональная бесконтрольность, повышенная внушаемость и подчиняемость.
– При хронических психогениях, вызванных алкоголизмом родителей, препятствующих выработке приемлемых форм разрешения интерперсональных конфликтов.
Экспертное решение в отношении женщин, совершивших агрессивные криминальные действия в отношении своих детей, выносится на основе системного подхода к анализу соотношения синдромальных, личностных и ситуационных факторов, при этом [8]:
– экспертное решение при выявлении синдромов, исключающих возможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими, состоит из обоснования психотического уровня психических расстройств, ведущих к экскульпации.
– сохранение способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими обосновывается при выявлении: компенсированных состояний у женщин с расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте; отсутствия признаков отрицательной динамики или декомпенсации состояния органического психического расстройства (легкие когнитивные, церебрастенические и невыраженные психопатоподобные состояния); совершения правонарушений по реально-бытовым мотивам в рамках привычных форм реагирования.
Изучение взаимоотношения психической патологии и агрессивного поведения женщин с компенсированными формами расстройств личности свидетельствует о том, что мотивация, особенности их поведения определялись личностными, ценностными установками с учетом требований, предъявляемых конкретной ситуацией, и не носили болезненного характера. Преступления имели реально-бытовую мотивацию и определялись как выраженностью психопатологии, так и индивидуальной значимостью средовых факторов (паритет параметров "личность - ситуация" по Ф.В. Кондратьеву [5]), являлись гомономными типу расстройства личности. В других случаях в условиях протрагированной психотравмирующей ситуации отмечалось формирование принципиально иного радикала личностного расстройства, что обусловливало мозаичность клинической картины и способствовало возникновению гетерогенных форм реагирования, ограничивавших интеллектуальный и волевой контроль.
Особое внимание обращает на себя обилие молодых женщин, воспитание которых проходило в дисгармоничных семьях, нередко в условиях криминального окружения, что способствовало формированию с детства аномальных форм личностного реагирования, обусловливающих раннее начало противоправной деятельности с высокой криминальной активностью [1]. Социальная пассивность (низкий общеобразовательный уровень, отсутствие трудовой занятости), неспособность к установлению стабильных интерперсональных отношений и трудности конструктивного разрешения конфликтов способствовали нарастающему снижению социального функционирования и систематическому употреблению алкоголя (как одной из форм компенсаторного поведения) с последующим формированием алкогольной зависимости, облегчавшей реализацию агрессии, что в совокупности определяло "замкнутый круг" маргинального существования и социальную опасность женщин с расстройствами личности.
Анализ конституционально-биологических, микросоциальных факторов и условий формирования агрессивного поведения показал, что в группе, совершивших агрессивные действия, направленные вне семьи, по сравнению с группой, совершивших агрессивные действия в отношении членов семьи, достоверно чаще отмечались: отягощенная наследственность, в том числе расстройствами личности; социальная и семейная депривация в детстве (пребывание в детских домах и интернатах, неполные семьи, конфликты и алкоголизация родителей, жестокое обращение, насилие); агрессивные тенденции самих испытуемых, направленные на сверстников и незнакомых лиц; проявление девиантного и асоциального поведения в период пубертатного криза.
В связи с этим экспертное решение о применении юридической нормы "ограниченной вменяемости" (ст. 22 УК РФ) у женщин с аномалиями личности должно включать не только оценку глубины и стабильности личностных расстройств, но и характер взаимодействия их с конкретной фрустрирующей ситуацией и учетом степени интенсивности эмоционального реагирования. Применение ст.22 УК РФ рекомендуется в следующих случаях:
1) при определенном типе личностного расстройства (преимущественно истерического и расстройстве личности типа зависимой) на фоне длительной, субъективно значимой, провоцирующей психотравмирующей ситуации, отмечалось появление гетерогенных форм реагирования, происходящих в структуре стресса, с ограничением интеллектуального и волевого контроля при совершении правонарушения (паритетное влияние личностного и ситуационного факторов);
2) на фоне длительной, объективно сложной психотравмирующей ситуации, наряду с заострением личностных особенностей, отмечаются признаки депрессии невротического уровня, снижающей самоконтроль и затрудняющей принятие правильного решения в период совершения правонарушения (ведущее влияние ситуационного фактора);
3) определяющее значение имеют патохарактерологические особенности, проявляющиеся в ситуации правонарушения (чаще нейтральной), возникающей одномоментно и имеющей повышенную субъективную значимость, приводящие к снижению критичности и недостаточности прогноза в момент совершения криминала (ведущее влияние личностного фактора).
Список литературы
1. Васянина В.И. Клинико-социальная характеристика и судебно-психиатрическая оценка расстройств личности у женщин, совершивших агрессивные криминальные действия: дис. ... канд. медицинских наук. – М., 2002. – 187 с.
2. Голенков А.В. Эпидемиологические и судебно-психиатрические аспекты убийств, совершенных больными алкоголизмом и коморбидными состояниями // Наркология, 2011. – №10. – С. 30-35.
3. Голенков А.В., Цымбалова А.Б. Судебно-психиатрическая экспертиза испытуемых, совершивших убийства в Чувашии (1981-2010 гг.) // Новые технологии организации психиатрической помощи: мат. Всерос. науч.-практ. конф. – Саранск, 2012. – С. 15.
4. Дмитриева Т.Б., Иммерман К.Л., Качаева М.А., Ромасенко Л.В. Криминальная агрессия женщин с психическими расстройствами. – М.: Медицина, 2003. – 248 с.
5. Кондратьев Ф.В. Общественно опасные деяния психически больных (анализ формирования опасных тенденций и причин их реализации) // Первый съезд психиатров социалистических стран. - М., 1987. - С. 351-357.
6. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. – М.: Медицина, 1995. – 256 с.
7. Миннетдинова Л.М. Клинико-социальная характеристика психически больных женщин с внутрисемейным агрессивным поведением: Автореф. … канд. мед. наук. – Казань, 2007. – 24 с.
8. Сатьянова JI.C. Клинико-социальные факторы риска и судебно-психиатрическая оценка психического состояния женщин, жестоко обращавшихся со своими детьми («избивающие матери») // Российский психиатрический журнал. – 2011. – № 2. – С. 25-30.
[*] здесь и далее приведены данные исследования Сатьяновой Л.С. на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Работа основана на обследовании 86 женщин, совершивших агрессивные действия в отношении своих несовершеннолетних детей и прошедших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦССП им.В.П. Сербского с 1995г. по 2008 г. Критериями отбора явилось совершение женщинами правонарушений, соответствующих ст. 30, 105, 106, 111, 115, 117, 151, 156 УК РФ.
