Розслідування хронічного професійного захворювання (отруєння)

1. Дата складання___________________________________________________________

^{(день, місяць, рік)}

2. Місце складання __________________________________________________________

^{район, місто, село)}

3. Найменування підприємства _______________________________________________

4. Найменування цеху, дільниці, відділу ________________________________________

5. Орган, до сфери управління якого нать підприємство ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Комісією у складі: _______________________________________ , (голова комісії),

^{(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)}

членів комісії: _____________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)}

__________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)}

проведено розслідування випадку хронічного професійного захворю­вання (отруєння) _____________________________________________________________________________

^{(діагноз)}

7. Дата надходження повідомлення до санєпідстанції _____________________________

8. Найменування медичного закладу, яким встановлено діагноз ____________________

___________________________________________________________________________

^{(найменування лікувально-профілактичного закладу)}

9. Захворювання (отруєння), виявлене під час медичного огляду, при зверненні (потрібне залишити) _____________________________________________________________

^{(найменування лікувально-профілактичного закладу)}

10. Відомості про хворого: прізвище, ім’я, по батькові ___________________________

стать _________________________вік__________________

^{(повних років)}

професія, посада ____________________________________________________________

^{(за класифікатором)}

стаж роботи ________________________________________________________________

^{(загальний) (за цією професією)}

________________________ _____________________________________

^{(в цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих факторів)}

11. Висновок про наявність шкідливих умов праці ________________________________

___________________________________________________________________________

12. Діагноз: _________________________________________________________________

^{(основний)}

___________________________________________________________________________

^{(супутній)}

13. На момент розслідування потерпілий ________________________________________

^{(ініціали, прізвище)}

___________________________________________________________________________

працездатний за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити)

14. Професійне захворювання виникло за таких обставин __________________________

_______________________________________________________________________________

Зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієна праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо.

15.Причинипрофесійного захворювання:

__________________________________________________________________________

Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:

запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу),

в тому числі вміст вільного SiO₂

середній _____________________, максимальний_____________________

загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовини та їх гранично допустима концентрація);

підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;

рівень шуму;

рівень загальної та локальної вібрації;

рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;

рівень електромагнітного випромінювання;

рівень барометричного тиску;

рівень вологості та рухомості повітря;

рівень іонізуючого випромінювання;

контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;

рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи);

інші виробничі фактори за гігієнічною класифікацією праці.

16. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується

____________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові, посада особи, якій адресована пропозиція, найменування}

____________________________________________________________________

^{організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів, термін їх виконання)}

____________________________________________________________________

17. Прізвище, ім’я та по батькові, посада осіб, які не виконали норм і пра­вил охорони праці, гігієнічні регламенти і нормативи (із зазначенням норм, правил, статей, пунктів тощо):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Голова комісії

_________________________ ______________________________________

^{(підпис) (ініціали, прізвище)}

Члени комісії:

_________________________ ______________________________________

^{(підпис) (ініціали, прізвище)}

_______________________________________________

^{(підпис) (ініціали, прізвище)}