1) Выполнить ЭКГ: см. 17.5.; если тахикардия синусовая, см. далее
2) больной до этого испытывал физическую нагрузку, сильные эмоции, боль, выпил кофе, чай, какао, "энергетик", принял алкоголь, принимает вазодилататолы (нитраты, дигидропиридины и пр.), адреномиметики, холиноблокаторы, нейролептики (многие из них обладают М-холиноблокирующим эффектом), ел какие-то ягоды в лесу (атропин и другие М-холиноблокаторы содержащие плоды растений семейства пасленовых); после прекращения действия этих факторов ЧСС нормализуется - диагноз ясен;
3) у больного лихорадка:
a. тахикардия соответствует высоте лихорадки или даже ниже - воспаление вне миокарда - найти источник по принципу: где болит, что плохо работает, из чего появились или где накопились выделения, там и воспаление; проверить наличие у больного системных заболеваний, туберкулеза;
b. тахикардия более 10 ударов на 1 градус подъема температуры тела: миокардиальные причины более вероятны - сделать ЭхоКГ:
i. диффузный гипокинез и дилатация камер сердца + связь с недавним инфекционным заболеванием или приемом лекарств или введением сывороток/вакцин + незакономерно меняющиеся изменения сегмента ST и зубца T - миокардит - рассмотреть возможность эндомиокардиальной биопсии или МРТ с контрастированием (для обнаружения в миокарде воспалительного отека);
ii. локальный гипокинез + характерная динамика ЭКГ - ИМ;
iii. перикардиальный выпот - экссудативный перикарлит;
4) тахикардия происходит приступами, сопровождаясь значительным подъемом АД, нейтрофильным лейкоцитозом и гипергликемией во время приступа - собрать в течение 3 часов после приступа мочу на ванилилминдальную кислоту - повышена - феохромацетома - КТ забрюшинного пространства и, если понадобится, заднего средостения для поиска опухоли;
5) измерить уровень глюкозы в крови - гипогликемия - дать сахар;
6) + раздражительность + непереносимость высокой температуры + похудание при повышенном аппетите - проверить тиреоидные гормоны (и уточнить возможность приема их пациентом! ) - повышены - гипертиреоз;
7) + низкое АД - дифдиагностика гипотонии;
8) выполнить клинический анализ крови
a. анемия;
b. эритроцитоз - на спектроскопический анализ гемоглобина (наследственная или хроническая приобретенная (профвредность - работа связана с нитросоединениями или анилином) метгемоглобинемия) и электрофорез гемоглобина для поиска аномальных гемоглобинов;
9) + сильные сжимающие боли за грудиной + чувство страха + на ЭКГ депрессия и/или элевация сегмента ST - выполнить анализ на кардиоспецифические белки (тропонин, МВ-КФК и др.) - повышены - ИМ;
10) + сердечная недостаточность (отеки + одышка) - подтвердить на ЭхоКГ (сниженная ФИ и/или признаки диастолической недостаточности), также на ЭхоКГ можно выявить:
a. порок сердца;
b. дилатация полостей:
i. + лихорадка + ускорение СОЭ + связь с недавним инфекционным заболеванием или приемом лекарств или введением сывороток/вакцин + незакономерно меняющиеся изменения сегмента ST и зубца T+ возможно повышение уровня кардиобелков - миокардит - рассмотреть возможность эндомиокардиальной биопсии или МРТ с контрастированием (для обнаружения в миокарде воспалительного отека);
ii. + длительный анамнез ИБС - исход ИБС;
iii. + длительный анамнез ГБ - исход ГБ;
iv. + локальные зоны гипо/а/дискинеза при нормальной концентрации кардиобелков и ИМ в анамнезе - ПИКС
v. причины неизвестны - дилатациоанная кардиомиопатия;
c. значительная, чаше ассиметричная, гипертрофия стенок - ГКМП;
d. тотальная гипокинезия при нормальной или уменьшенной полости левого желудочка + признаки диастолической недостаточности - рестриктивная кардиомиопатия (в т.ч. при инфильтрации сердца амилоидом, при гемохроматозе);
e. перикадиальный выпот - перикардит;
11) + одышка + часто кашель + тахипное + возможен центральный (теплый, серый) цианоз - выполнить определение газов крови артериальной крови (если возможно, этот шаг не обязателен, но методически верен) - снижено РО2 - гипоксия:
a. - сделать рентгенограмму органов грудной клетки - патология - дифдиагноз (пневмония, туберкулез, поражение легких при системных заболеваниях, метастазы и собственные опухоли легких, в т.ч. лимфомы, пневмокониозы, интерстициальные заболевания легких; пневмосклероз как результат ХОБЛ; пневмоторакс, массивный гидроторакс и т.п.);
b. - выполнить оценку функции внешнего дыхания - маловариабельные обструктивные изменения - ХОБЛ;
12) надышался нитрокраской, случайно что-то съел, работает на предприятиях, на которых используют нитросоединения или анилин - провести спектроскопический анализ гемоглобина - приобретенная метгемоглобинемия;
13) после пожара, нахождения в замкнутом пространстве с горящем объектом (гараж) - провести спектроскопический анализ гемоглобина - карбоксигемоглобинемия из-за отравления угарным газом;
14) + ЧМТ в анамнезе или ее следы (гематомы, раны на голове) и/или менингиальные симптомы и/или очаговые симптомы - ЧМТ, менингит, инсульт, внутричерепное кровоизлияние, энцефалит, опухоли ЦНС - люмбальная пункция, МРТ и КТ головного мозга для дифференциального диагноза.
15) + симптомы сдавления трахеи и бронхов (стридорозное дыхание, кашель), и/или пищевода (дисфагия), и/или верхней полой вены (отек и цианоз верхней части тела), и/или симпатических нервов (синдром Бернара-Горнера: птоз, миоз и энофтальм), и/или возвратного гортанного нерва (афония/дисфония) - провести КТ/МРТ органов средостения и/или шеи для поиска опухоли, зоба, аневризм сосудов.
