МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Больным с острым панкреатитом проводилось комплексное обследование, включавшее клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклиническое обследование проводилось традиционными методами и включало изучение жалоб, анамнеза, общего и локального статуса. Для углубленного изучения анамнеза и особенностей клинической симптоматики использовалась специально разработанная карта наблюдения с анкетой - опросником.

Диагностика острого панкреатита определение его формы основывались на совокупности клинико-лабораторных данных и инструментальных методов обследования.

Нами проведена сравнительная оценка информативности различных методов диагностики острого панкреатита (Табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная оценка информативности различных методов диагностики острого панкреатита

Из таблицы видно, что наиболее информативным методом диагностики острого панкреатита является компьютерная томография, следующим методом является ЭРПХГ, но этот метод не позволяет оценить степень и распространенность процесса. Лапароскопия позволяет оценить распространенность перитонита, и объективно выставить показания к оперативному вмешательству, причем диагностическая ценность этого вида обследования повышается при деструктивном панкреатите. Ультразвуковая томография обладает относительно меньшей информативностью, у тучных больных, при наличии пареза поперечно-ободочной кишки. При наличии аппаратов для УЗТ 1-2 поколений выявить характер и распространенность процесса при остром панкреатите не представляется возможным. Обзорная рентгенография позволяет выявить косвенные признаки панкреатита.

Как в группе отечных панкреатитов, так и панкреонекрозов больные были разделены по степени тяжести состояния на 3 группы: легкая степень, средняя и тяжелая. Для определения степени тяжести были использованы следующие критерии:

1. Выраженность клинических симптомов - болевой синдром, рвота, признаки раздражения брюшины, парез кишечника, симптомы нарушения микроциркуляции.

2. Признаки эндогенной интоксикации - состояние сознания, частота сердечных сокращений, частота дыхания, артериальное давление, диурез.

3. Лабораторные данные - активность панкреатических ферментов крови (амилаза), билирубин, мочевина, гипергликемия. (Таблица 5).

Таблица 5.

Распределение больных по степени тяжести

Гастродуоденоскопия и ретроградная панкреатохолангиография выполнены с помощью фибродуоденоскопа с боковой оптикой фирмы ’’Fudginon’’ (Япония). Для контрастирования протоков применены водорастворимые контастные вещества (верографин, урографин и др.) в концентрации 30%.

Нами предложен способ компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта.

Применение данной методики позволило снизить количество неточных заключений и позволило повысить эффективность компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта.

Практика показала, что хотя компьютерная томография поджелудочной железы и органов брюшной полости при клиническом диагнозе острого панкреатита и выявляет в ряде случаев другие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенные поражения, опухоли и т.д.), наличие ЖКБ, периколита, изменения паранефральной клетчатки и реактивного плеврита и т.д. это не является главной задачей исследования. Подобные находки чаще выявляются при не вполне ясной картине заболевания, когда компьютерная томография с раздельным контрастированием пищеварительного тракта имеет целью дифференциальную диагностику. Судя по литературным данным, обнаруженные компьютерно-томографические признаки не позволяют различить отечную форму заболевания от деструктивной, а также оценить глубину и распространенность некротических изменений в поджелудочной железе.

Учитывая задачи, которые ставятся при лучевых методах диагностики у больных с острым панкреатитом, следует обратить внимание на некоторые особенности проведения исследования. Главным объектом становится ПЖ и перипакреатическая зона, поскольку именно здесь обнаруживаются изменения, выявляющие изменения ПЖ и ОБП.

Обязательным условием является выполнение правильной подготовки и методики проведения компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта с детальной оценкой желудка, нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, состояния желчевыводящих путей (наличие конкрементов), левого фланга толстой кишки - медиальной стенки, а также сосудов брыжейки, . В каждом случае следует осматривать состояние ПЖ и ОБП при компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта, при котором можно провести полноценное обследование и выявить все детали и особенности состояния ПЖ и ОБП.

Изменения, обнаруживаемые в области ПЖ и ОБП с помощью компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта, несомненно, оказывают влияние на оценку состояния ПЖ распространённости процесса, протяжённости, контура органа, состояния паренхимы, состояния парапанкреатической клетчатки, внепанкреатическое распространение процесса, состояния сосудов брыжейки, проходимость устьев общего желчного и главного панкреатического протоков. При этом, учитывая исключительное разнообразие анатомического расположения ПЖ и ОБП, а также особенности распространения воспалительно-инфильтративных процессов в этой области, в большей степени может изменяться окружающие органы и ткани ПЖ. Этому же способствует степень поражения ПЖ и вовлечение в процесс окружающих органов и тканей. Таким образом, компьютерная томография с раздельным контрастированием пищеварительного тракта представляется важным методом в лучевой диагностике и комплексе ведения больных с острым панкреатитом, позволяя решить вопрос о необходимости и характере вмешательств, направленных на восстановление состояние поджелудочной железы.

Инструментальные методы исследования включали эндоскопические, рентгенологические, эхографические методы, лапароскопию. Эндоскопические исследования заключались не только в проведении всем больным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), но в случаях сочетанной патологии толстой кишки - фиброколоноскопии (ФКС) и ректороманоскопии (RRS). ФЭГДС проводилась по общепринятой методике гибким волоконным фиброэндоскопом “OLYMPUS” GIF-Q -30. (Япония).

Рентгенологические исследования проводили на аппаратах РУМ-20 и РУМ - 30 отечественного производства и включали рентгеноскопию, обзорную рентгенографию органов грудной клетки и органов брюшной полости. Рентгенологические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки проводились больным по общепринятым методикам /45,110/. При этом оценивали наличие свободного газа в брюшной полости, пневматоз поперечной ободочной кишки (симптом Гобие), вздутие проксимальных отделов тонкой кишки и т.д. Выявлялись признаки дуоденогастрального рефлюкса, гастро- и дуоденостаза, нарушения дуоденальной проходимости /43/.

Ирригография проводилась у больных с сочетанной проктологической патологией по общепринятым методикам /45,110/.

Ультразвуковое исследование включало ультразвуковую томографию (УЗТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, проводившуюся у всех больных для исключения множественной абдоминальной патологии. Исследования проводили на ультразвуковом многофункциональном томографе “TOSHIBA” (Япония).

Компьютерная томография проводилась на аппарате «Somaton-CR» 3-го поколения, производства фирмы «Simens» (ФРГ), сканированием толщиной среза и шагом стола 4,6,8,10 мм.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Амилаза крови. Наиболее удобным и достаточно точным в настоящее время признан метод определения активности амилазы по Карвею. (Камышников В.С., 1982). Метод основан на принципе колориметрического определения концентрации крахмала до и после ферментативного гидролиза. Нормальные показатели амилазы для сыворотки крови составляют 16-30 г/л.час

Лапароскопия выполнялась по традиционной методике с использованием диагностического лапароскопа фирмы ”Karl Stors” (Германия). Для дренирования и лаважа брюшной полости использованы также стандартные лапароскопические методики, описанные в ряде руководств /67,154/.

Математические исследования полученных данных включали в себя расчет средних величин (М) и средней ошибки (m). Вычислялся критерий Стьюдента (t) и определялся доверительный интервал для значений исследуем компьютерной томографии с раздельным контрастированием пищеварительного тракта.

ых показателей (M ± tm) [5,8].