Правовым обеспечением ДМС являются Законы «О медицинском страховании граждан РФ» и «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
Добровольное медицинское страхование имеет много общего с обязательным и преследует ту же социальную цель - обеспечение гражданам возможности получения медицинской помощи путем страхового финансирования. В то же время между ними существует ряд различий.
Во-первых, ДМС представляет собой вид коммерческого, а не как ОМС, государственного социального страхования. Во-вторых, ОМС первично, в то время как ДМС является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. ОМС обеспечивает получение гражданами жизненно необходимой медицинской помощи и услуг в пределах установленного государством минимума, а ДМС предоставляет им возможность получения высококвалифицированной помощи с использованием новейших достижений в области медицинской техники и технологии в условиях повышенного комфорта. В-третьих, хотя обе системы являются страховыми, но ОМС стоит на принципе страховой солидарности (т.е. в рамках ОМС происходит перераспределение средств, уплаченных страхователями), а ДМС - на принципе страховой эквивалентности, по которому застрахованный может получить только те виды услуг и только в таком объеме, за которые заплачено. В-четвертых, в отличие от ОМС, где руководящую роль играет государство, при добровольном медицинском страховании, виды медицинской помощи и ее объем регламентируются желанием и финансовыми возможностями страхователя. В – пятых, в ДМС существует прямая зависимость между размером страхового взноса и качеством, объемом и сроками лечения, в ОМС нет возможности вернуть страховой взнос, если медицинская помощь была невостребована.
К числусубъектов ДМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения. Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахованными - любые физические лица (на страхование не принимаются лица, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, ВИЧ - инфицированные и инвалиды 1 группы). Страховщиками при проведении ДМС могут быть не только страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, но и любые страховые компании, имеющие соответствующую лицензию. Медицинские учреждения, работающие в системе ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что страховые компании в рамках ДМС работают только с лечебными учреждениями, располагающими высококвалифицированными специалистами и хорошей материально - технической базой.
Медицинские услуги в рамках ДМС оказываются в соответствии с Правилами страхования, отражающими основные экономико-правовые аспекты и программами, содержащими перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие; шкалу страховых сумм, в пределах которых могут заключаться договоры страхования; лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг; шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм; перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу; периоды страхования.
При проведении добровольного медицинского применяются три основных типа договоров.
По договору на условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении» застрахованному обеспечивается возможность получении консультаций у высококвалифицированных специалистов, посещение врача в лечебном учреждении во внеочередном порядке, консультация специалистов на дому, доставка лекарств на дом, полноценное лечение в домашних условиях, осуществление на дому инъекций и других лечебно – диагностических манипуляций, закрепление патронажной сестры, прокат предметов ухода за больными и медицинской техники.
По договору на условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении» застрахованному обеспечивается госпитализация в срок 1 – 3 дня с момента обращения за помощью, перевод в соответствующие лечебные учреждения из других стационаров в случае госпитализации бригадой скорой помощи, размещение в палатах с повышенной комфортностью, установление индивидуального поста у больничной койки, обеспечение необходимыми лекарственными препаратами и медицинскими инструментами, консультирование высококвалифицированными специалистами, предоставление автотранспорта при госпитализации и выписке из стационара.
По договору на условиях «Полной страховой ответственности» застрахованному гарантируется комплексное обслуживание стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями.
Программами ДМС может также гарантироваться:
1) санаторно-курортное обслуживание
2) специализированную диагностику заболеваний;
3) физиотерапевтические и оздоровительные процедуры;
4) стоматологическое лечение;
5) косметологическое лечение;
6) лечение от инфекционных заболеваний;
7)страхование от тяжелых болезней;
8) иные виды медицинских услуг.
Надо сказать о том, что обязательным элементом всех программ является контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным квалифицированными экспертами страховой компании.
В соответствии с Правилами ДМС не являются страховыми случаямиобращения за медицинской помощью застрахованного в связи с ухудшением состояния здоровья или травматическими повреждениями полученными:
1) в результате умышленного причинения себе телесных повреждений;
2) в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения;
3) в результате покушения на самоубийство;
4)в результате совершения застрахованным умышленного правонарушения;
5)в результате лечения методами, не признанными официальной медициной.
Не являются страховыми случаямиобращения за медицинской помощью в медицинские учреждения, а также получение медицинских услуг, не оговоренных договором ДМС.
