2. Контингент учащихся: 5 курс лечебного факультета
3. Вид лекции: лекция-информация
4. Цели: Познакомить студентов с диагностикой, современным течением и лечением внутриутробных инфекций.
5. Структура лекции:
1. Определение понятия ВУИ.
2. Особенности поражения плода в зависимости от сроков инфицирования.
3. Пути инфицирования плода.
4. Этиологии, клинические проявления, методы лабораторной диагностики ВУИ (токсоплазмоз, цитомегалия, микоплазмоз, хламидиоз, герпес и др.) и принципах их лечения.
6. Содержание лекции:
Внутриутробные инфекции. Внутриутробные инфекции – инфекционные процессы, вызванные возбудителями, которые проникли к ребенку от матери либо до родов, либо в процессе рождения.
Частота диагностики ВУИ составляет 3-5% среди больных новорожденных, попавших в отделение патологии новорожденных. В Санкт-Петербурге среди 386 новорожденных, умерших в 1994-1996 годах, ВУИ как основной диагноз выявлены у 99 детей (25,6%), как основой и сопутствующий диагноз – у 162 (42%).
Этиология и патогенез. ВУИ вызывают оппортунистические возбудители, которыми мать инфицирована впервые во время беременности. Эти же возбудители часто осложняют течение СПИДа. В США примерно у 1% новорожденных можно выделить вирус цитомегалии, до 15% новорожденных инфицированы хламидиями (примерно у каждого третьего из них развивается конъюнктивит, у 1 из 6 – пневмония), у 1 на 1000 живорожденных диагностируют токсоплазмоз, герпетическую инфекцию или ветряную оспу.
Клиника. Многие ВУИ в периоде новорожденности не имеют специфической клинической картины. Подчеркивая сходство клиники разных ВУИ у новорожденных Андре Намиас в 1971 году предложил термин TORCH-агенты (от Т -Toxoplasmosis; R - Rubella; C - Cytomegalovirus; H - Herpes simplex virus;O- Other (другие)). А.Г. Диагностика TORCH-инфекций по клиническим проявлениям (без привлечения специфических микробиологических исследований) приводит к диагностическим ошибкам в 90 - 95% случаев.
Поэтому как показания для обследования на ВУИ нередко принимают и неспецифические симптомы инфекционного процесса. Клиническими проявлениями инфекционного процесса у новорожденных могут быть: общие симптомы - снижение аппетита, задержка прибавки массы тела, гипотрофия, вялость, склерема, бледность кожи (нередко с сероватым колоритом) или желтуха, пурпура; респираторные нарушения - тахипноэ или одышка, апноэ, цианоз, участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания; желудочно-кишечная симптоматика - срыгивания, рвоты, растяжение живота, диарея, пастозность передней брюшной стенки, увеличение печени, селезенки; кардиоваскулярные расстройства - тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ относительной сердечной тупости, бледность и мраморность кожи, похолодание конечностей и липкий пот, снижение тургора подкожной клетчатки, отеки, пастозность, артериальная гипотензия и др.; признаки поражения ЦНС - судороги, разные варианты синдрома апатии, выбухающий большой родничок и высокочастотный крик, гипервозбудимость, мышечная гипотония; гематологические отклонения от нормы - анемия, желтуха, кровоточивость, тромбоцитопения, спленомегалия и др.
Токсоплазмоз; токсоплазма Гондии; путь передачи – гематогенный.
Лечение: Пириметамин (1 мг/ кг /сутки однократно внутрь) + сульфадиазин (50-100 мг/ кг /сутки в 4 приема внутрь) в течение 3х недель (два раза в неделю дают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг) и далее месячный курс спирамицина (100 мг/кг/сутки внутрь в 3 приема). Необходимо 3-4 курса в течение 1го года жизни.
Краснуха; РНК-вирус; путь передачи – гематогенный
Клиника: Низкая масса при рождении; пурпура – типичны петехии (следствие тромбоцитопении) иногда напоминающие «пирог с черникой»; анемия; менингоэнцефалит (спастические параличи и парезы, опистотонус и др.); гепатит с желтухой, спленомегалией; затяжная желтуха; интерстициальная пневмония; некрозы миокарда; микроцефалия; изменения костей - остеиты, «латеральная» ротация голеней и стоп; нарушения дерматоглифики; иридоциклит, участки депигментации сетчатки. Интоксикации, лихорадки нет. Больной выделяет вирус до 1,5 - 2 лет
У 2/3 детей врожденная краснуха проявляется по окончанию перинатального периода. Глухота (у 80%), катаракта, глаукома, микроцефалия, гидроцефалия, отставание в росте, в психомоторном развитии, позднее закрытие швов и родничков, диабет (у 20%), болезни щитовидной железы
Врожденные пороки развития у 50% новорожденных, если мать болела в 1-й месяц беременности; 25 - 14% - в 2 – 3 мес. И 3 - 8%, если болела позже. Триада Грегга: пороки глаз (катаракта, микрофтальмия, глаукома и др.), сердца (открытый артериальный проток, стенозы легочной артерии и аорты, дефекты перегородок), глухота; нередки также пороки желудочно-кишечного тракта, обилие стигм дисэмбриогенеза.
Лечение: Симптоматическое, поддерживающая терапия. Специфической терапии нет.
Цитомегалия; ДНК-вирус из группы герпес; путь передачи – гематогенный, но может быть восходящий или с перелитой кровью, молоком матери или донорским.
Клиника: Низкая масса при рождении, желтуха (может быть как гемолитическая, так и печеночная), гепатоспленомегалия (следствие гепатита), геморрагии – петехии, иногда напоминающие на коже «пирог с черникой», мелена и др. (следствие тромбоцитопении), пневмония, менингоэнцефалит, мелкие церебральные кальцификаты вокруг желудочков, интерстициальный нефрит, анемия с нормобластозом, хориоретинит, кератоконъюнктивит, тяжелое течение бактериальных инфекций. Как правило, клинически проявляется по окончанию периода новорожденности: глухота, энцефалопатия, микроцефалия, пневмосклероз, цирроз печени, поражения кишечника, почек (нефротический синдром), желез внутренней секреции – сахарный диабет, болезни щитовидной железы.
Лечение: внутривенного вливания ганцикловира в дозе 10-15 мг/кг/сутки или фоскарнета 120 мг/кг/сутки в течение 3-6-12 недель. Ганцикловир – очень токсичный препарат. Ацикловир и вал-ацикловир – неэффективны. Полезны внутривенно цитотект (10% антицито-мегаловирусный иммуноглобулин) в дозе 2 мл/кг через 2-7 дней 6 раз и виферон 1 (см. ниже).
Герпес-инфекция; ДНК-вирусы Herpes simplex чаще II генитального типа; Путь передачи – гематогенный, а при генитальном герпесе - восходящий контаминационный
Везикулярные высыпания на коже, слизистых оболочках, кератит бывают не всегда. При заражении до родов – недоношенность, пневмония, хориоретинит; появление после «светлого промежутка» лихорадки или гипотермии, энцефалита с церебральными кальцификатами, геморрагического синдрома, желтухи, гепатоспленомегалии. При герпес-инфекции I типа характерны: нейротоксикозы; пневмония; тяжелый геморрагический синдром; стоматит; миокардит; тяжелый гепатит (гепатоадреналовый некроз), ДВС-синдром; почечная недостаточность. Часто наслаиваются бактериальные инфекции, сепсис. При заражении в родах – инкубационный период 4 - 20 дней.
Лечение: Ацикловир 30-45 мг/кг/сутки в 3 внутривенных вливания в течение 3-х недель; суточная доза при назначении внутрь 90 мг/кг. Целесообразно назначение виферона 1 (альфа-2-интер-ферон 150000 ЕД в сочетании с витаминами Е - 2,5 мг и С- 15 мг) ректально 2 раза в день 5 дней; 2-3 курса с 5-дневными перерывами. Детям с массой тела до 1500 г виферон вводят ректально три раза в сутки.
Микоплазмоз; микоплазмы; Путь передачи – гематогенный, восходящий
Клиника: Большинство детей недоношенные, синдром дыхательных расстройств, склерема, кефалогематома и другие геморрагии, желтуха с непрямым билирубином, менингоэнцефалит. Доношенный новорожденные: врожденная пневмония, бледность кожи с серым колоритом, геморрагический синдром, после «светлого промежутка» менингоэнцефалит
Врожденные пороки у 15% детей, но характерных нет, возможна связь обратная – врожденные пороки определяют риск микоплазменного инфицирования
Лечение: Эритромицин и другие макролиды 10-14 дней в сочетании с вифероном
Хламидиоз; Хламидия трахоматис; Путь передачи: восходящий, контаминационный в родах
Клиника: Гнойный конъюнктивит (бленнорея) с выраженным отеком век на 5 - 14-й день жизни, ринит, фарингит, отит, пневмония с постепенным началом, упорным приступообразным кашлем, обильными инфильтративными изменениями в легких на рентгенограмме, но без лихорадки, интоксикации; эозинофилия; течение - длительное. Возможна антенатальная пневмония, приводящая к мертворождению, ранней смерти. Врожденные пороки Не характерны
Лечение: Эритромицин внутривенно в дозе 50 мг/кг/сутки течение 14 дней или другие макролиды внутрь (азитромицин, рокситромицин, мидекамицин) в сочетании с 1-2 курсами виферона 1.
Диагноз. К неспецифическим методам диагностики ВУИ можно отнести оценку динамики клинического анализа крови (с обязательным подсчетом количества тромбоцитов), мочи, концентрации «острофазовых белков» в плазме или сыворотке крови, показателей гемостаза, уровня иммуноглобулинов (особенно желательно иметь данные пуповинной крови, где показательны в плане диагноза ВУИ высокие уровни иммуноглобулинов М и А), а в ряде случаев анализ спинномозговой жидкости по тем же параметрам и др. К инструментальным методам диагностики относят различные рентгенологические (рентгенограммы, компьютерные томограммы и др.), ультразвуковые, ядерно-магнитный резонанс. Ребенок с подозрением на ВУИ должен быть осмотрен окулистом. В тоже время, считается, что данные за хориоретинит или энцефалит, обусловленные цитомегаловирусной инфекцией у ребенка любого возраста без данных за наследственный иммунодефицит или назначение иммуносупрессивной терапии свидетельствуют об антенатальном возникновении инфекционного процесса. Токсоплазменный хориоретинит у детей раннего и даже дошкольного возраста, как правило– признак внутриутробного токсоплазмоза.
Специфические методы диагностики ВУИ делят на две большие группы маркеров: 1) выявление возбудителя, его генома или антигенов, 2) обнаружение признаков специфического иммунного ответа.
Очень важно подчеркнуть три обстоятельства – необходимость: 1) проведения нескольких методов исследования (сочетание методов первой и второй группы), 2) обследования пары ребенок-мать, 3) повторного обследования ребенка с интервалом хотя бы две недели.
Особенно широко в последнее время используют иммуноферментный метод выявления специфических иммуноглобулинов М и G к различным возбудителям. Специфические антитела класса М свидетельствуют о недавней инфекции и обнаружение их у новорожденного – бесспорный признак соответствующей антенатальной ВУИ.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику ВУИ проводят с неинфекционными эмбрио- и фетопатиями, постгипоксической энцефалопатией, внутричерепной родовой травмой, пневмопатиями, наследственной патологией, гипербилирубинемиями неинфекционной этиологии, первичными геморрагическими синдромами и самое главное - с сепсисом и приобретенными гнойно-воспалительными заболеваниями.
Лечение. При отсутствии у матери клиники острого инфекционного процесса кормить детей надо материнским молоком, хотя в настоящее время считается крайне целесообразным убедиться в том, что мать не является выделителем цитомегаловируса с молоком.
Специфическая терапия при ВУИ возможна только после постановки нозологического диагноза, как правило, подтвержденного иммунологическими и/или микробиологическими исследованиями.
Профилактика.Подавляющее большинство ВУИ вызываются возбудителями, передающимися половым путем, а потому медицинское и нравственное образование населения, образ жизни исключающий случайные половые связи – самые важные мероприятия в профилактике ВУИ. Профилактикой врожденной краснухи является соответствующая профилактическая прививка. В России при постановке на учет в женской консультации и далее в динамике беременных обязательно обследуют на наличие таких инфекций как сифилис и токсоплазмоз, гепатит В и ВИЧ-инфекцию, а в ряде регионов (например, в Санкт-Петербурге) и на наличие вагинального инфицирования хламидиями, микоплазмами. За рубежом к числу обязательных относят и обследование на наличие в родовых путях перед родами стрептококков группы В. Специфические мероприятия поводят при каждой из обнаруженных инфекций и их излагают на кафедре акушерства. В частности, установлено, что если у матери выявлен стрептококк В в родовых путях, то в родах ей надо ввести пенициллин или ампициллин, а если имеется бактериальный вагиноз и длительность безводного промежутка более 4 часов – метронидазол. Если матери такую профилактику интранатального инфицирования плода не проводили, то это следует сделать новорожденному, хотя бы однократно. Многие неонатологи считают, что назначать пенициллин или ампициллин в течение 2-3 дней при выявлении стрептококка В в родовых путях у матери или безводном промежутке более 12 часов надо всегда, не зависимо от лечения матери.
