Очень часто гораздо важнее знать, какая личность подверглась заболева- нию, чем то, какому заболеванию эта личность подверглась.
Уильям Оуслер
В высказывании специалиста, которого называют от- Цом британской медицины, содержится основная идея Дифференциальной клинической психологии. На знании
-личности человека, обнаруживающего то или иное пато-
•' огическое расстройство, безусловно, будет построена терапия будущего, третьего, тысячелетия. Но каково со-
"иные": ЗА ГРАНИЦЕЙ ОБЫЧНОГО
правила БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИИ^
временное состояние той части клинической психоло- гии, которая связана с диф>ференциально-психологичес~ ким анализом? Данная глава предназначена тем, кто ин- тересуется ответом на этот вопрос.
В текущей главе движение по уровням иерархии озна- чает переход от рассмотрения наиболее тяжелых форм психической и личностной патологии к описанию более "легких", проявляющихся в различных видах дезадапта- ции, пограничных состояний и акцентуаций личности. Приведенные концепции и факты будут рассмотрены через систему координат основных векторов поведения — деконструктивного (патологического), дезадаптивно- го (проявляющегося в нарушении структуры процесса), девиантного (отклонение от принятой нормы поведе- ния) и субъектно-неадекватного (нарушение обратной связи). Этот подход дополняется анализом природы на- рушения механизмов, порождающих позитивные интег- ральные эффекты функционирования индивидуальнос- ти — компенсаторность, адаптивность, оптимальность и продуктивность.
15.1. ИНОЙ — "НЕ ВРАЖДЕБНЫЙ, А ПРОСТО ОТЛИЧНЫЙ ОТ ТЕБЯ"
Люди с теми или иными формами психических и лич- ностных расстройств существовали всегда. Отношение к "иным" было разным и зависело от совокупности разных факторов — особенностей исторической эпохи, установок по отношению к отклонениям от нормы и уровня развития психологической культуры в данном обществе. С появлением первых профессиональных психологов различные человечес- кие аномалии ^становятся важнейшим предметом особого раз- дела науки о душе. Лайтнер Уитмер (Ughtner Witmer), от- крывший в 1896 году первую психологическую клинику в Пенсильванском университете (США), считается основа- телем нового направления -- клинической психологии (Gai-field, 1984). Трудноуловимая граница между клиничес- кой психологией и психиатрией не является сейчас пред- метом нашего анализа. Отметим лишь несколько важных для целей дифференциальной психологии особенностей в
развитии клинической психологии, касающихся смены ее парадигмальных установок.
В конце прошлого века Джеймс Кэттелл, окончив работу у Вильгельма Вундта в Лейпциге и посетив на своем пути фрэнсиса Гальтона в Кэмбриджском университете, возвра- щается в Соединенные Штаты и разрабатывает концепцию ментального теста, а также вводит в психологическое обра- щение и сам термин (Cattell, 1890), особенно отмечая необ- ходимость практического использования тестов в качестве инструмента отбора людей для обучения, а также как инди- катора различных расстройств. Под влиянием психоанализа, широкое распространение в клинике получает тест словес- ных ассоциаций, отвечающий по своей сути содержанию превалирующей среди клиницистов психодинамической мо- дели. Создатели последней — Месмер, Льебо и Шарко во Франции и Брэд в Англии — делали акцент на силе влия- ния бессознательного на развитие человека (Belloch, 1997). Психологическая же особенность модели заключалась в ис- пользовании противостоящей иррациональным образам силы речи. С развитием в дифференциальной психологии методов измерения способностей и интеллекта, клинические психо- логи начинают все больше внимания уделять процедурам измерения эмоций и личности. Психоаналитическая основа интерпретаций начинает удивительным образом сочетаться с психометрическим подходом к анализу черт и состояний.
С появлением работ Ганса Юргена Айзенка в Европе, особенно с выходом его книги Handbook of Abnormal Psychology (Учебник по аномальной психологии) (Eysenck,
1960), а также работ А.Йетса (Yates, 1958) и А.Остина (Austin,
1961) в Северной Америке, клиническая психология, уже с новым содержательным оттенком abnormal (англ. — ано- малия) psychology, вытесняет концепцию поведенческих отклонений, возникшую под влиянием бихевиоризма. В но- ьой парадигме психологи уже имеют дело с взаимовлияни- sm физических и психических расстройств, а в терапевти- ческих подходах терминология ментальных болезней сменя- ется концепцией ментального (психического) здоровья.
Настоящая революция в классификации и диагности- к^ психических расстройств происходит с появлением гретьей и четвертой версии Диагностического и Статис-
"иные": ЗА ГРАНИЦЕЙ ОБЫЧНОГО
тического Руководства по Психическим Заболеваниям (ан- глийская аббревиатура — DSM). Реализуемый в Руководст- ве (АРА, 1980; 1994) системный подход учитывает при постановке диагноза и выборе метода лечения совокуп- ность факторов — текущую симптоматику, индивиду- альный анамнез, уровень адаптации, степень расстрой- ства, паттерн личностных характеристик и связанных с ним физических заболеваний. Однако, хотя психиатры и клинические психологи получили наконец-то возмож- ность говорить на одном языке, язык этот продолжает оставаться по преимуществу психиатрическим. Термин "психические расстройства", исчезнувший в 1937 году из обихода, вновь сменяет бытующие "функциональные расстройства", "поведенческие девиации" и "аномаль- ное поведение", определяясь, тем не менее, как "клини- чески значимый поведенческий или психологический синдром или паттерн, обнаруживающийся у субъекта" (АРА, 1994). Серьезная критика некоторых принципов Руководства (например, разделяющего все психические расстройства на "клинические" и "личностные" — см. Clarice, Watson & Reynolds, 1995) позволяет надеяться на ближайшие коррективы в этом перспективном по своей сути подходе. К такому же выводу приводит и продолжа- ющийся процесс дифференциации клинической психо- логии, в которой выделяется теперь психология здоро- вья, согласно основному тезису которой, "здоровье не есть просто отсутствие болезни". Существующий же эпи- стемологический разрыв между клинической психологи- ей с психологией здоровья (см. Belloch, 1997), мы остав- ляем на этот раз за рамками анализа.
15.2. психопатология: ВРОЖДЕННЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ
На протяжении многих столетий люди с тяжелыми фор- мами психических, в первую очередь интеллектуальных, расстройств резко выделялись на фоне остальных. Выступая под разными названиями — "идиотия", "умственная отста- лость", "задержка в развитии", "неспособность к обуче- нию" — этот симптомокомплекс индивидуальных свойств всегда рассматривался как преграда на пути формирова-
правила ВЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЙ?
ния нормальной личности. Но далеко не всегда — как преграда к нормальной, по мере возможности, челове- ческой жизни. В Декларации ООН о Правах нетрудоспо- собной личности (United Nations, 1975) отмечается, что "независимо от источников, природы и серьезности" заболевания нетрудоспособные люди имеют "такие же фундаментальные права, как и их сограждане... включая, прежде всего, право на нормальную и полноценную, насколько это возможно, личную жизнь".
Причиной наиболее тяжелых, "безвозвратных", форм психических расстройств являются генетические нарушения. В настоящее время выделяется два основных подхода к изу- чению влияния наследственности на врожденные компо- ненты симптомокомплекса, вызывающего психологические проблемы (Plomin, 1994). Традиционный подход, назван- ный OGOD (one gene, one disorder — один ген, одно расстройство), основан на концепции, предполагающей выделение отдельного гена, связанного с конкретным видом нарушения. В одном из семейных исследований в Дании, например, выявлено влияние частной биохими- ческой мутации на проявление актов импульсивного на- силия (Вгиппег, 1993). Альтернативный подход, получив- ший название QTL (quantitative trait locations — количе- ственное накопление признаков), нацелен на поиск мно- жества генов (путем картирования, то есть определения их локализации), порождающих комбинированный эф- фект, вызывающий расстройство. Этот подход уже по- зволил частично объяснить причины возникновения болезни века — болезни Альцгеймера, появляющейся у людей с определенным генетическим паттерном в возра- сте от семидесяти до девяноста лет (Skoog, 1993).
Наибольшая группа (60%) среди интеллектуально неполноценных людей страдает от синдрома Дауна, йызванного дополнительной двадцать первой хромосо- мой. Расстройства психики в остальной 40% части выборки ^званы материнской инфицированностью в период "еременности, злоупотреблением диетой и лекарствами, "Реждевременными родами и детской инфицированнос- тью (Mental Health Foundation, 1993). Другими словами, °ни обусловлены средовыми факторами. Однако даже
' А. Либин
"иные": ЗА ГРАНИЦЕЙ ОБЫЧНОГО
сформированные под влиянием врожденных факторов синдромы по-разному проявляются в период онтогенеза На основе анализа развития двухсот младенцев с синдро- мом Дауна английский психолог Каннингем {Cunningharn 1982) установил, что до двухлетнего возраста одна шестая часть этой группы развивалась в среднем нарав- не со своими здоровыми сверстниками, обнаруживая лишь некоторые признаки заболевания, в то время как другая, одна шестая, часть группы с трудом освоила к двум годам навыки развития шестимесячных младен- цев. С годами пропасть между этими двумя подгруппа- ми увеличилась.
Это и многие другие исследования (Nosal, 1990;
McConkey, 1996, 1997) дают основания для выделения тре- тьего (самого мощного?!) фактора, или источника вариа- тивности внутри популяции — субъективного жизненного опыта, который мы обозначили как фактор самодетерми- нации. Внутрисемейное взаимодействие, обстоятельства со- циальной и биологической среды обитания, обуславлива- ющие возможности индивидуального развития, субъект- ная специфика формирующихся черт и другие компоненты жизненного опыта оказывают в своей комбинации влия- ние, природа которого пока еще мало изучена.
15.3. классификация И ИЗМЕРЕНИЕ НАРУШЕНИЙ
В дохристианской Ирландии пятого века был издан спе- циальный закон, устанавливающий необходимость разли- чать между собой следующие категории: идиоты, дурачки и выжившие из ума; люди без рассудка и сумасшедшие. Эти группы граждан были освобождены от некоторых видов наказания и были защищены от эксплуатации. Наиболее близкую к современным воззрениям классификацию пред- ложил немецкий психиатр Эмиль Крепелин, рассматриваю- щий проявление психических заболеваний как следствия нарушений в структуре нейробиологических механизмов (Kraepelin, 1902). В соответствии с распространенной в пси- хиатрической практике классификацией неврозов выделяют три основные формы нарушений нервной деятельности " психастению, неврастению и истерию.
правила БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЙ?
Можно сформулировать следующие положения, ле- жашие в основе современной клинической психологии и позволяющие проводить дифференциацию различных ви- дов расстройств:
1. Хотя поведение всех субъектов с наличием психопа- тологических нарушений является девиантным, далеко не за каждым видом девиантного поведения скрывается психопатология.
2. Расстройства психики (то есть нарушения в функ- ционировании когнитивных, эмоциональных и регуля- ционных процессов) не обязательно предопределяют патологию личности.
3. Роль органических факторов в формировании целого ряда нарушений не исключает возможности обучения деза- даптивным реакциям.
Традиционно в анализе аномального поведения выделя- ется четыре раздела — детские заболевания, неврозы, пси- хозы и расстройства личности.
Для изучения природы расстройств важны два вида статистических измерений. Распространенность опреде- ляется на основе выявления части популяции, страдаю- щей от данного вида расстройства в течение определен- ного периода времени. Показатель заболеваемости (англ. incidence) показывает число вновь заболевших на дан- ный момент времени. По данным на 1989 год в западных странах число детей с различными расстройствами со- ставляет 15—22% от общего количества. Агрессивность и тревожность являются наиболее частыми нарушениями среди детей, включая подростков (McGee et al., 1990).
15.4. симптомокомплексы АНОМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
При разработке моделей психопатологических устой- чивых состояний отмечается связь последних с тремя ос- иовными формами нарушений: в энергетическом обме- не; в характере поведенческой регуляции и в способах "бреработки информации. Существует предположение ' enclbles, 1986), что шизофрения характеризуется откры- тостьюк средовому (точнее, биофизическому) влиянию, также дезорганизацией и отсутствием интеграции сре-
"иные": ЗА ГРАНИЦЕЙ ОБЫЧНОГО
ди систем индивидуальной регуляции. Вполне возможно также, что источником нарушений в функционирова- нии индивидуальности при шизофрении является сбой в самой системе регуляции, которая становится неспособ- ной к интеграции работы систем "входа" и "сохранения" (Gale, 1987). В то же время высокий уровень развития интеллекта может выступать в роли защитного фактора для детей, попавших в группу риска, связанного с воз- можным развитием шизофрении (Venables, 1986).
Любой индивидуальный опыт проходит через фильтр Я-концепции (Берне, 1986), поэтому активность субъекта, несовместимая с основными параметрами его Я-концеп- ции, порождает психологический дискомфорт, что прояв- ляется в тревожности, депрессии и других видах расстройств. Большое значение в развитии девиации имеют обуслов- ленные различными чертами оценочные пристрастия. Двум группам детей — агрессивным и неагрессивным ~ предъяв- ляли текст или прокручивали видеозапись с описанием какого-либо негативного события (один ребенок ударяет другого или не позволяет другому играть). Потом детей опрашивали, были ли действия нарушителя преднамерен- ными. Агрессивные дети были склонны считать, что нару- шитель действовал умышленно (Dodge & Coie, 1987), и оценивали агрессивные действия более позитивно, причем мальчики были склонны думать, что агрессивные поступ- ки повышают самооценку (Slaby & Guerra, 1988).
Враждебные настроения свойственны не только детям с выраженной агрессивностью, но характеризуют также мыш- ление депрессивных детей (Quiggle et al., 1992). Гнев и агрес- сивность связаны также с содержанием целей взаимодей- ствия с другими. Имеющие высокие показатели по шкале нарушений дети, в отличие от своих сверстников, наибо- лее значимым полагали приобретение контроля над теми ребятами, которые им перечили (Boldiwr, Perry & Perry, 1989). Они также отличались меньшим пониманием своих собственных эмоций (Casey & Schlosser, 1994).
15.5. формы ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ
Патологические нарушения ярче всего подчеркивают целостность индивидуальной организации. Личностные
правила БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЙ?
нарушения, психические расстройства и конституцио- нальная симптоматика образуют нечто вроде цепной реак- ции в ответ на повреждающие факторы. Большая скован- ность движений отмечается у лиц с невротическими от- клонениями, а также у страдающих от внутриличност- ных и других конфликтов. По данным Р.Мэлмо (Maimo, 1950), даже до начала стимуляции в эксперименте по изучению реакции на воздействие тепловых раздражите- лей, лица с психическими расстройствами проявляли гораздо большую моторную напряженность, выражаю- щуюся в частоте двигательных реакций, по сравнению со студентами из контрольной группы.
Формы дезадаптации — как процесса, ведущего "не к разрешению проблемной ситуации, а к ее усугублению, к усилению трудностей и тех неприятных ситуаций, которые она вызывает" (Налчаджян, 1988) — можно представить в виде факторов, классифицируемых в зависимости от рас- сматриваемого уровня проявления. Реализуя иерархический подход к изучению процессов дезаптации, выделим сле- дующие уровни анализа — психосоматический, когни- тивно-эмоциональный, клинических синдромов пове- дения и патологии стилей жизни. Наиболее перспектив- ным является анализ когнитивно-эмоциональных меха- низмов формирования личностных расстройств, кото- рый мы и рассмотрим в первую очередь.
когнитивно-эмоциональные ДЕВИАЦИИ
Многие из наиболее тяжелых видов расстройств — кли- ническая тревожность, маниакально-депрессивный пси- хоз, неконтролируемая агрессия etc. — возникают в ран- нем детстве, обнаруживаясь чаще всего в виде наруше- ния эмоциональных процессов. Грань, отделяющую нор- мальное, но крайнее по степени выраженности, прояв- ление эмоции от аномального, дезадаптивного реагиро- вания, разглядеть нелегко (Oatley & Jenkins, 1996). Будет Уместным лишний раз подчеркнуть, что нет резкого раз- деления на "присутствие"—"отсутствие" симптома, а есть Континуальное распределение признака. Детские нару- шения, включающие эмоциональные расстройства, раз-
"иные": ЗА ГРАНИЦЕ!! ОБЫЧНОГО
правила БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЙ?
деляют на две категории нарушении — экстернализован- ные (гнев, враждебность, агрессия, воровство, ложь) и интернализованные (печаль и тревога, сопровождающиеся часто тенденцией к отстранению). Признаки, по кото- рым можно классифицировать ту или иную форму и сте- пень тяжести расстройства, могут быть различными. На- пример, критерием для определения экстернальной де- виации, называемой "противодействие" (по DSM-IV) считается проявление ребенком в течение шестимесячного периода четырех или более из отмеченных ниже призна- ков поведения, сопряженных при этом с нарушениями в социальной, учебной или межличностной сфере (АРА, 1994);
* эмоциональные взрывы,
* ссоры со взрослыми,
* игнорирование или отказ в выполнении правил просьбы взрослых,
* частое употребление ругательств и непристойных вы- ражений.
Наиболее явные проявления депрессии, самого распро- страненного наряду с тревожностью интернализованного расстройства, — изменения в весе, нарушения сна, ощу- щение бесполезности, неспособность сконцентрировать- ся, повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве.
