АКТ № ___ про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, ________________________________________________________________ його місце проживання)
1. Дата і час настання нещасного випадку
____________________________________________________________ (число, місяць, рік,
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий ____________________________________________________________
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, область, місто ______________________
район _______________________________________________________
населений пункт ______________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________________________
Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування:
реєстраційний номер страхувальника ____________________________
дата реєстрації _______________________________________________
найменування основного виду діяльності та його код згідно зКВЕД______________________________________
встановлений клас професійного
ризику виробництва ___________________________________________
Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок _____________________________________________________
Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок ____________________________________________
3. Відомості про потерпілого:
число, місяць, рік народження __________________________________
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів_____________________________________ ______________________________________________________________________________________
5. Проходження медичного огляду:
попереднього ________________________________________________ (число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок____________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Вид події ___________________________________________________ (згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення ______________
7. Причини настання нещасного випадку:
основна ____________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку _____________________________________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник, _____________________________________________________________________________________ дата останнього випробування (якщо воно проводилося)
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу _____________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння згідно з медичним висновком
___________________________________________________________ (так, ні або не визначалося)
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або орган, який проводить розслідування __________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, професія,
____________________________________________________________________________________ посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону
________________________________________________________ праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо,
________________________________________________________ найменування відповідного органу, який проводить розслідування)
11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, ____________________________________________________________________________________ постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:
