Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

_______________________________________

^{(посада роботодавця або керівника органу,}

_______________________________________

^{який призначив комісію)}

______________ _________________________

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

____ ______________ 20__ р.

МП

АКТ N^о___

про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

______________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

______________________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку

_________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

_________________________________________________________________

(год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

_________________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства:

Автономна Республіка Крим, область ________________________________

район ___________________________________________________________

населений пункт___________________________________________________

Форма власності __________________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство

_______________________________________________________________________

Реєстранійні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника ________________________________

дата реєстрації ____________________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД

__________________________________________________________________

встановлений клас професійного ризику виробництва ___________________

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок

_____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча _____________________________________________

число, місяць, рік народження _______________________________________

професія (посада) __________________________________________________

розряд (клас) ______________________________________________________

стаж роботи загальний ______________________________________________

стаж роботи за професією (посадою) __________________________________

ідентифікаційний код _______________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок

_________________________________________________________________

^{(число, місяць, рік)}

проведення інструктажу:

вступного __________________________________________________

^{(число, місяць, рік)}

первинного _________________________________________________

^{(число, місяць, рік)}

повторного __________________________________________________

^{(число, місяць, рік)}

цільового ___________________________________________________

^{(число, місяць, рік)}

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний

випадок (для робіт підвищеної небезпеки)_____________________________

^{(число, місяць, рік)}

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

_________________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього _____________________________________________________

^{(число, місяць, рік)}

періодичного _____________________________________________________

^{(число, місяць, рік)}

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид події ________________________________________________________________

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення

_______________________________________________________________________

7. Причини нещасного випадку:

основна:______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

супутні: _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

_____________________________________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

_______________________________________________________________________

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп'яніння _______________________________________________

^{(так, ні)}

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,}

______________________________________________________________________________

^{(порушення вимог законодавства про}

________________________________________________________________ ДНАОП

^{охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)}

11. Свідки нещасного випадку

______________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)}

____________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

Голова комісії _______________ _______________ __________________________________

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

Члени комісії _______________ _______________ __________________________________

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

________________ ________________ _________________________________

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

______________ ______________ ___________________________

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

«____»______________ 20__ р.