Додаток 16

Відомості

Щодо втрат, викликаних аварією, що сталася

“____” ________________ 200__ р. о ______ год. __________ хв. на

___________________________________________________________________________

^{(найменування підприємства,}

___________________________________________________________________________

^{органу, до сфери управління якого належить підприємство)}

___________________________________________________________________________

1. Категорія і характер аварії

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Прямі втрати, пов’язані з ліквідацією аварії, всього (тис. гривень)

___________________________________________________________________________

у тому числі:

2.1. Втрати на підприємстві, де сталася аварія ___________________________________

2.2. Втрати на інших підприємствах ____________________________________________

2.3. Втрати від ураження населення, житлового фонду і майна

громадян __________________________________________________________________

2.4. Втрати від забруднення навколишнього природного середовища _______________

3. Втрати, пов’язані з невиробленою продукцією, всього (тис. гривень) ________________________________________________________________________________

у тому числі:

3.1. На підприємстві, де сталася аварія

3.2. На інших підприємствах _________________________________________________

Роботодавець ______________ ______________________________________

^{(підпис) (прізвище, ім’я та по батькові)}

Головний бухгалтер _________ ______________________________________

^{(підпис) (прізвище, ім’я та по батькові)}

Дата складання “____” _____________ 20__ р.

(печатка підприємств)

Додаток № 17