По выявлению и предотвращению нарушений

«Правил внутреннего распорядка в общежитиях ХАИ»

«______» ________________ 20___р. г. Харьков

При проведении проверки общежития №_____ в _________ было выявлено нарушение «Правил внутреннего распорядка в общежитиях», а именно:

_________________________________________________________________________________________

нарушителя является:

1.______________________________, _________________, __________________, _______.

(И.О.Ф., группа) (адрес) (документ особы) (подпись)

2.______________________________, _________________, __________________, _______.

(И.О.Ф., группа) (адрес) (документ особы) (подпись)

Проверка общежития № _____ по выявлению и предотвращению нарушений «Правил внутреннего распорядка в общежитиях ХАИ» сотрудниками ДНД ХАИ совместно с представителями студенческого совета и ГООПа общежития № _____ проведена согласно установленной инструкции.

_________________________ ________________ /__________________________/

(должность) (подпись) (И.О.Ф.)

_________________________ ________________ /__________________________/

(должность) (подпись) (И.О.Ф.)

Для студентов и посторонних (нарушителей, потерпевших, свидетелей)

Командиру ДНД ХАИ

12-го м/р-на

Присяжнюку О.О.

Студента 888 группы

Иванова Ивана Ивановича

Объяснение

По существу заданных мне вопросов, могу пояснить следующее, что «такого-то числа, в таком-то месте произошло то - то».

Объяснение написано собственноручно, верно. (Если объяснение написано собственноручно.)

С моих слов записано верно и мной прочитано. (Если по какой-то причине сам написать не смог.)

Претензии к сотрудникам ДНД ХАИ не имею. Меры физического и психологического воздействия не применялись.

В соответствии Ст. 384 “Заведомо ложные показания” УК Украины ознакомлен

«Дата» _______________ / И. О. Ф. /

(Подпись)

_________________________________________________________________________________________