В настоящее время у большинства детей развивается бронхопневмония на фоне перенесенного ОРВИ. В раннем возрасте чаще, чем в школьном.
1. Легкая форма-60%. Более типично болеют крепкие дети, старше 1 года. Клиника может быть двух вариантов: а) начало с ОРВИ - на первом плане катаральные явления: насморк, чихание, кашель; подъем температуры, капризность, ухудшение сна и аппетита, вялость, бледность и умеренно выражен симптом ДН;
б) начало среди полного здоровья - подъем температуры, кашель, умеренно нарушается общее состояние, появляется ДН1, функциональные сдвиги со стороны ЦНС, ССС, эндокринной системы.
При осмотре: вялость, адинамия, гипотония, бледность, периодичный цианоз
Перкуссия: Коробочный оттенок (генез эмфиземы с одной стороны), сужение границ относительной сердечной тупости, укорочения перкуторного звука в первые дни болезни обычно не бывает, на 3-5 дни болезни укорочен тимпанит, а затем укорочение под углами лопаток.
Аускультативно: звучные мелкопузырчатые хрипы
Rg: эмфизема (широкие межреберья, низкая диафрагма, увеличение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка).Сегменты 2,6,9,10 чаще
Кровь: умеренный лейкоцитоз, умеренный нейтрофилез со сдвигом влево, умеренное увеличение СОЭ
Течение: благоприятное, лучше, если кашель становится влажным, отделения мокроты нет (дети не умеют отплевывать). Процесс разрешения в легких зависит от реактивности организма и его преморбидного фона.
2. Субтоксическая
Болеют чаще с неблагоприятным преморбидным фоном. Более выражена интоксикация, температурная реакция выше. ДН1, ДН2. Перкуторно, аускультативно, Rg- то же самое. Кровь - выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез, выраженное увеличение СОЭ.
3. Токсическая
Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Тяжесть обусловлена резко выраженными симптомами ДН(3), резко выраженными симптомами интоксикации: расстройство сна, вялость, интоксикация.
Границы сердца расширены, тоны приглушены, появляется функциональный систолический шум. Перкуторно- укорочение или тимпанит. При аускультации- жесткое или ослабленное или бронхиальное дыхание.
5.Обструктивный Значительно увеличилось количество в последнее время т.к. увеличивается количество диатезов у детей. Причина: спазм гладкой мускулатуры бронхов, экспираторная одышка (удлинен и затруднен выдох)
2. Крупозная пневмония
Встречается реже. Болеют дети старшего возраста, редко дети 1 года (т.к. относится к группе инфекционно-аллергических заболеваний и нужна достаточная реактивность). Первичный очаг в корне легкого.
Симптом Образцова: покраснение щеки и мочки уха на стороне поражения.
3.абдоминальная. В 3-ёх вариантах: -аппендикулярная
-перитонеальная
-кишечная непроходимость
3. Стафилококковая пневмония
2 варианта: а) легочная
б) легочно-плевральная.
Это деструктивная пневмония. Состояние тяжелое или крайне тяжелое, что обусловлено резко выраженной симптоматикой ДН. Дыхание стонущее, охающее, кряхтящее. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура + кивание (головой кивает при дыхании). Аускультативно: дыхание ослабленное или бронхиальное. Rg: гомогенная инфильтрация и на этом фоне полости и абсцессы. Кровь: анемия, лейкоцитоз, резко увеличен нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Лечение пневмоний:
1.В лечении пневмоний важен режим
2.Грудное молоко матери (если сам не может сосать, то следует сцеживать и давать ребенку)
3.Антибактериальная терапия: -легкая-1а/б* 7 дней
-средней тяжести- 2 а/б в/м и per os
-тяжелая- 3 а/б, один обязательно в/в
4.Витаминотерапия (В2- дыхательная функция клетки, В3- сократительная способность сердца, В6, В12)
Токсическая пневмония- дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез, перед назначением- мочевой катетер). При судорогах - противосудорожная терапия.
5. Инфекционные болезни в практике педиатрии. Н.Н., 1997 под ред. В.В. Краснова
6. Справочник врача общей практики по инфекционным болезням у детей. СПб.,1997, под ред. В.В. Ивановой.
7. Детские инфекционные болезни, 1990, под ред. Проф. Н.И.Нисевич, проф. В.Ф.Учайкина.
8. Болезни органов дыхания у детей, 1988, В.П.Таточенко, С.В.Рачинский.
9. Справочник педиатра по клинической фармакологии, 1980, В.А.Гусель, И.В.Маркова.
10. Инфекционные болезни у детей. 2006. – В.Н. Тимченко. – 576 с.
11. Инфекционные болезни у детей. 2002. – В.В. Иванова. – 928 с.
8. Материалы для контроля:
1\ Выберите правильный ответ.
Пневмонии, развившиеся у детей в домашних условиях, чаще вызываются всеми штаммами КРОМЕ: 1) пневмококками; 2) стафилококками; 3) гемофилюс инфлюэнца; 4) протей; 5) клебсиелла.
2\ Выберите правильный ответ.
Внутрибольничные пневмонии у детей чаще вызываются всеми штаммами КРОМЕ: 1) пневмококками; 2) полирезистентными стафилококками; 3) гемофилюс инфлюэнца; 4)микоплазмой; 5) синегнойной палочкой.
3\ Выберите правильный ответ.
Для токсической пневмонии у детей раннего возраста характерны все синдромы КРОМЕ: 1) кардио-васкулярный; 2) тромбогеморрагический; 3) нейротоксический; 4) гипервентиляционный; 5) атонический.
4\ Выберите правильный ответ.
У детей наклонность к абсцедированию имеют пневмонии вызванные: 1) стафилококком; 2) протеем; 3) гемофильной палочкой; 4) вирусами; 5) клебсиеллой.
5\ Выберите правильный ответ.
У детей могут быть все нижеперечисленные осложнения пневмонии КРОМЕ: 1) отит; 2) паротит; 3) пиоторакс; 4) пневмоторакс; 5) абсцесс легкого.
Ситуационная задача:
На 3 день заболевания родители обратились к врачу в связи с ухудшением состояния ребенка 1,5 лет. Жалобы на повышение температуры, частое дыхание, кашель, отказ от еды, вялость. Состояние ребенка средней тяжести. При перкуссии легких отмечается укорочение перкуторного звука справа под лопаткой. Дыхание жесткое, в области укорочения - ослабленное, на фоне которого прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.
9. Наглядный материал:
А) Учебные истории болезни пациентов с различными клиническими вариантами острых пневмоний.
Б) Набор рентгенограмм пациентов с различными рентгенологическими вариантами острых пневмоний.
В) Набор томограмм пациентов с легочными осложнениями острых пневмоний.
1. Тема: ОРВИ у детей. Бронхиты и бронхиолигы.
2. Контингент учащихся: 4 курс лечебного факультета.
3. Вид лекции:лекция-информация
4. Цель: Ознакомить студентов с особенностями течения респираторно-вирусных заболеваний, бронхитов и бронхиолитов.
Рассмотреть современную этиологическую структуру ОРЗ у детей, их связь с бронхолегочной патологией.
5. Структура лекции:
1. Классификация ОРВИ (по этиологии, по локализации).
2. Выделить наиболее характерные клинические формы, особенности течения ОРВИ, бронхитов и бронхиолитов.
3. Особенности ОРВИ у детей первого года жизни.
4. Патогенез бронхита и бронхиолита.
5. Клиника простого и обструктивного бронхита и бронхиолита.
6. Диагноз и дифференциальный диагноз.
7. Рассмотреть основные принципы лечения и профилактики ОРВИ, бронхитов и бронхиолитов и их осложнений.
8. Диспансерное наблюдение детей.
6. Содержание лекции:
Этиология.Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксорирусов, включающих вирусы гриппа типа А, В, С. Вирусы гриппа А содержит РНК, белки, углеводы, липиды, а также гемаглютинин и нейраминидазу, обладают рецепторосвязывающей, энзимной, токсической, инфекционной и антигенной активностью.
Для всех типов вируса гриппа, прежде всего для гриппа типа А, характерны генетическая нестабильность, постоянная изменчивость их антигенной структуры под влиянием вырабатываемого в результате заболевания иммунитета населения.
Вирусы гриппа быстро погибают при нагревании, высушивании, под влиянием различных дезинфицирующих средств. Вирус инактивируется под воздействием малых доз хлора, йода, при ультрафиолетовом облучении.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек. Путь передачи - воздушно-капельный. Восприимчивость всеобщая. Характерна сезонность осенне-зимняя и весенняя. Грипп типа А протекает в виде эпидемий, пандемий, начинающихся внезапно и быстро распространяющихся. Вирусы гриппа В не вызывают пандемий, но локальные вспышки могут охватывать отдельные территории, один или несколько организованных коллективов. Вирусы гриппа С вызывают лишь спорадические заболевания.
Патогенез. Вирусы гриппа обладают тропностью к эпителию респираторного тракта и эндотелию сосудов. Входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути, где вирус проникает в эпителий и интенсивно размножается (первая фаза патологического процесса). Затем вирус попадает в кровь, вызывая токсические и токсико-аллергические реакции (вторая фаза). С током крови попадает в различные органы, но наилучшие условия для репликации находит в эпителии дыхательного тракта (третья фаза). С первых часов заболевания в организме начинает образовываться интерферон и к концу первой недели нарастает титр противовирусных антител (четвертая фаза), т.е. идет процесс выздоровления. Однако во второй фазе патогенеза имеет место повреждение эндотелия терминального сосудистого русла, которое приводит к резкому повышению проницаемости капилляров, переваскулярному отеку и нарушению трофики тканей, расстройству гемоциркуляции и реологии крови, тканевой гипоксии и ацидозу, которые в свою очередь влияют на ЦНС и ее вегетативные отделы.
Клиническая картина. Заболевание начинается остро. Инкубационный период от 12 до 48 часов. В первые два дня развивается картина инфекционного токсикоза: повышение температуры тела до 39-40º С, нарушение сна, головная боль, беспокойство или адинамия, анорексия, могут быть бред, галлюцинации, кратковременные судороги, рвота. В результате повышения проницаемости сосудов и гемодинамических расстройств возможны геморрагическая сыпь на коже и слизистых, носовые кровотечения, развитие отека мозга, отека легких, синдрома диссеминированного свертывания. Спустя один два дня появляются катаральные явления со стороны дыхательного тракта, которые вначале скудны, а именно - затруднение носового дыхания, слизисто-серозные выделения из носа, чихание, сухой болезненный кашель. В зеве разлитая гиперемия, слизистая отечна, разрыхлена, инъецирована. Течение не осложненного гриппа 5-7 дней, температурная реакция длится 4-5 дней, максимальная выраженность токсикоза не превышает 2-3 дней.
Критерии диагностики.1.Эпиданамнез – указание на контакт с лихорадящим больным за 1-2 дня до заболевания. 2. Острое начало с симптомов интоксикации (гипертермия, головная боль, слабость, вялость, снижение аппетита, адинамия, рвота, менингеальные симптомы). 3. Появление катаральных симптомов со стороны верхних дыхательных путей на 1-2 дня позже симптомов интоксикации.
Диагноз во время эпидемии основывается на клинико-эпидемиологических данных. Используется метод флуоресцирующих антител и серологические реакции (РСК, РНГА). Диагностическим является нарастание титра антител в парных сыворотках крови в 4 и более раза
Лечение. Лечение складывается из устранения гемодинамических и неврологических расстройств. Это достигается применением спазмолитиков (на начальных этапах заболевания наблюдается спазм периферических сосудов): папаверина, дибазола, при отсутствии эффекта применяют ганглиоблокаторы – пентамин, бензогексоний. Для пролонгирования нормального сосудистого тонуса используются нейролептики – пипальфен, в тяжелых случаях дроперидол или аминазин. Об эффективности лечения свидетельствует улучшение окраски кожных покровов, исчезновение мраморности и увеличение диуреза. Для улучшения реологичесеких свойств крови используют р-ры курантила или трентала. Если нет эффекта от проводимой терапии, показана инфузионная терапия, особенно при коматозном или сопорозном состоянии, стойкой гипертермии, многократных рвотах, парезе кишечника. Объем жидкости не должен превышать физиологическую потребность, а при отеке мозга соответствовать диурезу. Судороги снимаются назначением препаратов не вызывающих угнетение дыхания – седуксен, реланиум. При повторных судорогах ГОМК не назначать т.к. может быть остановка дыхания, даже если его медленно вводят. Лечение отека мозга – дегидратационная терапия – лазикс, маннитол, преднизолон. Для лечения гипертермии используются литические смеси или физические методы охлаждения. Для улучшения сократительной способности миокарда используют строфантин, коргликон.
Кроме патогенетической и симптоматической терапии используется этиотропное противовирусное лечение – противогриппозный иммуноглобулин, назначают лейкоцитарный интерферон в нос, усиливает местный эффект назначение препарата «Чигаин» также интраназально.
В первые дни заболевания необходимо помнить о режиме питания, отпаивания ребенка и гигиеническом содержании помещения (влажная уборка, облучение бактерицидной лампой, увлажнение воздуха).
