Гражданско-правовые отношения. Условия наступления гражданско-правовой ответственности при оказании медицинской помощи.

Гражданско-правовые отношениястроятся на равенстве, автономии воли и имущественной самостоятельности их участников. При этом автономия воли подра­зумевает не только возможность вступления в гражданские правоотношения по сво­ему усмотрению, но и право лица принимать решение о том, требовать ему или нет возмещения ущерба в случае причинения вреда его здоровью, если такое возмеще­ние не предусмотрено законом в обязательном порядке.

Под гражданским правонарушениемпонимается нарушение гражданских прав других лиц или невыполнение своих гражданских обязанностей, предусмотренных ГК РФ, другими правовыми актами в сфере гражданского права или договором'.

Отличительной особенностью гражданско-правовой ответственностиявля­ется усеченный состав гражданского правонарушения. Полный состав правонару­шения включает объект, объективную сторону, субъект и субъективную сторону. В то же время среди обязательных условий гражданско-правовой ответственности можноназвать лишь:

- факт нарушения чьих-либо прав (объект правонарушения);

- противоправность поведения ответчика, отрицательные последствия и нали­чие причинно-следственной связи между ними (объективная сторона правонаруше­ния).

Отрицательные последствия в виде нарушения прав пациента или причинения

вреда его здоровью в процессе лечения являются отправной точкой гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности, поскольку предпола­гают наличие и объекта правонарушения, и противоправность поведения сотрудни­ков медицинской организации. Доказательства требует лишь причинно-следственная связь, объективно устанавливающая зависимость наступления отрица­тельных последствий от действий медицинского персонала. При отсутствии такой связи указанная ответственность не наступает.

Противоправностьозначает нарушение нормы закона или иного норматив­ного акта, а также субъективного права лица. Деятельность медицинских учрежде­ний осуществляется их персоналом. Соответственно под противоправностью дейст­вий (бездействия) медицинских учреждений понимается нарушение их работниками законов или подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность этих учреж­дений.

Противоправное деяниеможет совершаться в форме действияили бездейст­вия.Действия приобретают противоправный характер при ненадлежащем: исполне­нии обязанностей, то есть при исполнении их с отступлением от условий, опреде­ленных законом или соглашением сторон. Противоправное бездействие выражается в не совершении тех действий, которые работники медицинского учреждения обя­заны были совершить.

В практике медицинских учреждений встречаются ситуации, когда вред при­чинен здоровью пациента в результате не обеспечения наблюдения или ухода за ним (бездействие). Так, во время лечебного сеанса в барокамере пациент Г. потерял соз­нание. Оказалось, что врал, обязанный непрерывно находиться у пульта управления барокамерой, отлучился. В период его отсутствия прекратилось поступление кисло­рода. Пациента удалось спасти, и о взыскании ущерба с клиники он вопроса не ста­вил.

Вред.Другим необходимым условием возникновения ответственности меди­цинского учреждения является причиненный пациенту вред.

Под вредом в гражданском праве понимается умаление, уничтожение какого-либо блага, наличие неблагоприятных последствий. В отношениях типа «гражданин медицинское учреждение» восстановление поврежденного здоровья пациента полностью не всегда возможно. Если медицинское учреждение причинило вред здо­ровью, но он непоправим, а тем более если последовала смерть пациента, то ответ­ственность перед ним наступает в форме денежной компенсации.

Убытки в гражданском праве состоят из двух частей - реального ущерба и упущенной выгоды (ст. 15 ГК РФ). Под реальным ущербом понимают расходы, ко­торые лицо, чье право нарушено, понесло или должно будет понести для восстанов­ления нарушенного права. Упущенной выгодой являются неполученные доходы, ко­торые лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено.

Медицинское учреждение может причинить вред личности или имуществу пациента. Вред, причиненный здоровью пациента в результате виновных действий бездействия) медицинского учреждения, может выражаться в утрате (полностью или частично) заработка, в несении каких-либо дополнительных расходов (на лекар­ства, усиленное питание, посторонний уход за потерпевшим и др.).

Если по вине медицинского учреждения пациент временно утратил трудоспо­собность, а по листку нетрудоспособности он получает денежное пособие меньше своего полного заработка (например, при отсутствии необходимого трудового ста­жа), то разницу между этими суммами он вправе взыскать с медицинского учрежде­ния.

В случаях стойкой утраты трудоспособности потерпевший направляется на врачебную экспертизу, которая определяет процент утраты профессиональной тру- доспособности, а если он велик, то может быть установлена группа инвалидности, и органами социальной защиты назначается пенсия. С учетом этих данных и опреде­ляется размер материального вреда, подлежащего возмещению.

Например, средний заработок потерпевшего составлял 9000 руб. в месяц; экс-пертиза установила 50% утраты профессиональной трудоспособности; пенсия по инвалидности назначена 2180 руб. в месяц. Размер утраченного заработка составит: 50% от 9000 руб., т.е. 4500 руб. в месяц. Таким образом, лечебное учреждение обя­зано выплачивать потерпевшему пациенту 4500 руб. ежемесячно.

При возмещении заработка или его части пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем, а равно другие виды пенсий, назначенные как до, так и после увечья, в счет возмещения вреда не засчитывается. Также не засчитывается заработок, получаемый потерпевшим после увечья.

В ст. 1085 ГК и в постановлении Пленума Верховного Суда РФ «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья» от 28 апреля 1994 г. даны примерные перечни дополнительных (помимо возмещения утраченного заработка) расходов, вызванных повреждением, здоровья. К ним отно­сятся расходы на усиленное питание, приобретение лекарств, протезирование, по­сторонний уход, санаторно-курортное лечение, включая стоимость проезда к месту лечения и обратно самого потерпевшего, а в необходимых случаях и сопровождаю­щего, приобретение специальных транспортных средств, расходы, необходимые для обслуживания потерпевших в быту (стирка белья, уборка квартиры и т.п.). Не­обходимость в указанных дополнительных расходах должна быть подтверждена за­ключением судебно-медицинской экспертизы.

Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи.

Расходы на усиленное (дополнительное) питание определяются на основании справки медицинского учреждения о рационе усиленного питания и справки о ценах на продукты, сложившихся в той местности, в который потерпевший понес эти расходы.

Если в результате противоправных виновных действий (бездействия) медпер­сонала пациент умер, то право на возмещение вреда за счет медицинского учрежде­ния имеют:

- нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню смерти право на получение от него содержания;

- ребенок умершего, родившийся после его смерти;

- лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти.

К таким, лицам относятся несовершеннолетние (до достижения 18 лет), а уча­щиеся - до окончания обучения в очных учебных заведениях, но не более чем до 23 лет; женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет (пожизненно); инвалиды (на срок инвалидности); супруг, родитель или другой член семьи умершего, независимо от возраста и трудоспособности, не работающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями или сестрами умершего, не достигшими 14-летнего возраста (до достижения ребенком 114 лет); другие нетрудоспособные иждивенцы. Указанным лицам вред возмещается в размере той доли заработка умершего, которую они по­лучали или имели право получать на свое содержание при его жизни (ст. 1088 ГК).

Вред определяется в размере среднемесячного заработка умершего за вычетом доли, приходящейся на него самого и трудоспособных граждан, состоявших на его иждивении, но не имеющих права на возмещение вреда. Для определения размера возмещения вреда каждому из граждан, имеющих право на возмещение, часть зара­ботка кормильца (умершего пациента), которая приходится на всех указанных граж­дан, делится на их число.

Например, умерший по вине лечебного учреждения пациент имел средний за­работок 8800 руб. в месяц; на его иждивении находилась трудоспособная нерабо­тающая жена (она не имеет права на возмещение), сын 15 лет и мать 60 лет (оба имеют право на возмещение). Средний заработок - 8800 руб. делится на 4 (с 'учетом. двух нетрудоспособных и одного трудоспособного иждивенцев и самого потерпев­шего). 2200 руб. - такую сумму может взыскивать ежемесячно мать погибшего по­жизненно и сын до достижения им 18 лет, а если он будет продолжать обучение в очных учебных заведениях - до окончания обучения, но не более чем до 23 лет. При этом назначенная пенсия по случаю смерти кормильца, а равно другие пенсии, зара­боток, стипендии и иные доходы иждивенцев в счет возмещения вреда не засчитываются. Кроме того, право на возмещение вреда в связи с гибелью пациента сохра­няется за несовершеннолетним при последующем усыновлении и за супругом по­гибшего при вступлении в новый брак.

В случае смерти пациента по вине медицинского учреждения возмещаются также расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы (ст. 1094 ГК). Виды расходов на погребение, подлежащих возмещению, в ГК не определены.

Например, гражданин ХЛ обратился с иском к станции скорой и неотложной медицинской помощи и Институту им. Склифосовского о .возмещении расходов на погребение сына, умершего вследствие врачебных ошибок. Народный суд взыскал в пользу Г. суммы за рытье могилы, ритуальные принадлежности, установление цоко­ля и цветника, стоимость и установку креста на могилу. Расходы на памятник суд не признал необходимыми и в этой части иска отказал.

Нарушение некоторых обязанностей медицинских учреждений не сопровож­дается наступлением имущественного вреда, но существенно нарушают интересы гражданина, например, при разглашении врачебной тайны, причинении боли, остав­лении рубцов, ожогов на теле из-за применения неправильного или нещадящего врачевания.

Чаще всего ненадлежащее врачевание влечет одновременно и имуществен­ный, и моральный вред. 'Гак, после 7 лет изнуряющего лечения англичанки И. от ра­ка оказалось, что при диагностике болезни была допущена ошибка. Но вследствие применения радиотерапии у пациентки выпали волосы; кроме того, она потеряла работу и мужа. Суд обязал местные органы здравоохранения, допустившие ошибку в диагнозе, выплатить потерпевшей компенсацию в размере 155 тыс. ф.ст.

Моральный вредподлежит компенсации как в случае причинения вреда паци­енту, так; и в случае нарушения его прав. Например, пациент может рассчитывать на компенсацию морального вреда, причиненного нарушением его права на сохране­ние в тайне информации о болезни, т. е. при разглашении врачебной тайны. Компенсация морального вреда не зависит от факта или размеров компенсации матери­ального ущерба. Под моральным вредом понимаются физические или нравственные страдания, причиненные лицу (ст. 151 ГК РФ). Для компенсации такого вреда паци­ент¹ должен доказать, что подобный вред имел место путем предъявления суду ме­дицинских документов либо заключений специалистов.

Компенсация морального вреда осуществляется только при установлении ви­ны медицинского работника, за исключением случаев причинения вреда путем рас­пространения сведении, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию гражданина (в том числе сведений, составляющих врачебную тайну) или являющихся источником повышенной опасности.

Моральный вред компенсируют в денежной форме. При определении размера компенсации должны учитываться требования разумности и справедливости (ст. 1101 ГК РФ), а также степень вины нарушителя, индивидуальные особенности пострадавшего и фактические обстоятельства, при которых: был причинен такой вред.

При нарушении права на здоровье и причинении неимущественного вреда в форме физической боли и страданий в качестве критерия определения размера ком­пенсации следует учитывать вид, степень тяжести повреждения здоровья. Для этого необходимо руководствоваться заключением судебно-медицинской экспертизы, основанным на применении Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений. Названные Правила предусматривают три степени тяжести телесных повреждений: тяжкое телесное повреждение, менее тяжкое телес­ное повреждение, легкое телесное повреждение. Для квалификации каждой степени тяжести телесных повреждений установлены признаки. В Правилах разработаны также другие оценочные понятия, которыми можно оперировать и при определении _ размеров неимущественного вреда: длительное и кратковременное расстройство здоровья, значительная и незначительная стойкая утрата трудоспособности, неиз­гладимое обезображение лица.

Ненадлежащее исполнение медицинским учреждением, своих, обязанностей может причинить пациенту неимущественный вред в форме нравственных переживаний, в частности, из-за разглашения врачебной тайны. В такой ситуации размер возмещаемого морального вреда связан со следующими критериями: объем и харак­тер распространенных сведений, составляющих врачебную тайну; насколько широ­ко распространены сведения; состав лиц, получивших информацию о врачебной тайне.

Конечно, пациент заинтересован в сохранении любой, важной для него информации, составляющей врачебную тайну. Но все-таки существует ряд заболеваний,
которые скрываются более всего из-за страха, потерять друзей, семью, работу, место
жительства. В России на сегодня наиболее "социально гонимыми" оказываются
больные СПИДом, транссексуализмом, психические, венерические больные. Крайне нежелательно для пациента распространение информации об абортах, невозможности иметь детей. Очевидно, что разглашение сведений о таких пациентах должно повлечь взыскание с виновного большей компенсации, чем" раскрытие сведений обобращении к врачу в связи с гриппом, астмой, аппендицитом и т.н.

К оценке размера возмещаемого морального вреда в зависимости от объема, разглашенных сведений должны применяться разные подходы. Врачебная тайна может быть раскрыта медицинским работником в кругу своей семьи, на научной конференции, во время выступления но телевидению и т.д. Интересам пациента, наносится больший ущерб в случае более широкого распространения и большего ко­личества уведомленных о чужой тайне, что должно отразиться на величине взыски­ваемого морального вреда.

Иногда для потерпевшего немаловажно не только количество, но и состав ос­ведомленных о его тайне. Очевидно, что размер компенсации должен быть выше, если среди лиц, получивших сведения о врачебной тайне, были члены семьи, другие родственники, близкие знакомые, сослуживцы по работе, товарищи по клубу, сек­ции, то есть люди, непосредственно знакомые с пациентом.

Если в результате неправомерных действий медицинского учреждения насту­пила смерть пациента (близкого для истца человека), то можно назвать следующие критерии определения размера компенсации за переживание утраты: степень близо­сти погибшего и истца, характер их взаимоотношений, семейное положение истца, способ получения информации о смерти.

Очевидно, размер компенсации должен быть больше при гибели наиболее близких членов семьи - детей, супруга, родителей, родных братьев и сестер. При предъявлении родителями иска о возмещении морального вреда в случае гибели ре­бенка имеют значение и другие обстоятельства, например, был ли погибший един­ственным: ребенком, могут ли пережившие его родители в будущем иметь детей.

Причинная связь. Объективным условием наступления ответственности ме­дицинских учреждений является наличие причинной связи между противоправным деянием медицинского учреждения и наступившим: вредом.

Для юридической науки и практики важно определить, какая причинная связь может и должна приниматься во внимание, учитываться при решении конкретных дел в суде. Поскольку существует всеобщая связь явлений, постольку «поиски» причинной связи можно вести бесконечно. Например, смерть пациента наступила от некачественного лекарства. Но кто-то его назначал, давал, изготовлял, контролиро­вал качество; кто-то изготовлял оборудование для его производства, подавал энер­гию для всех участвующих непосредственно или косвенно в его изготовлении пред­приятий и работников и т.д. по нисходящим: и боковым связям.

Очевидно, проблема состоит в том, где и как "вырвать" из всеобщей связи ис­следуемые явления - следствие (повреждение здоровья пациента) и его причину (ненадлежащие действия медицинского учреждения).

Иногда причинная связь настолько очевидна, что ее нетрудно установить. На­пример, хирург в состоянии алкогольного опьянения неправильно провел операцию и причинил пациенту тяжкое телесное повреждение.

Труднее определить наличие причинной связи в случаях, когда результат не следует непосредственно за противоправным действием или когда вред вызван: дей­ствием не одного какого-либо определенного лица, а целого ряда фактов и обстоя­тельств, которые усложняют ситуацию.

Например, комиссия, разбиравшая причины смерти пациента в лечебном учреждении, установила несколько фактов: участковый врач и консультант - инфекционист допустили ошибку в постановке диагноза; в Институте инфекционных болезней правильно определили диагноз, но отказали в приеме (из-за отсутствия сво­бодных мест) и не оказали помощи больному, находящемуся в критическом состоя­нии; дежурный врач городской больницы отказался делать необходимую процедуру и не пригласил более опытного врача.

Таким образом, если: определенное следствие вызвано взаимодействием

многих причин, то вопрос заключается не только в том, чтобы установить, какие об­стоятельства, являлись причинами вредоносного результата, но и определить, какое из нескольких действий (бездействий) следует признать случайной или необходимой причиной (в примере - причиной смерти).

Возможны такие ситуации, когда имеет место сочетание причин разных на­правлений, не связанных единством целей, являющихся результатом случайных совпадений. Например, X. нанес Р. тяжелое ножевое ранение, и потерпевший был доставлен в больницу. После операции медицинский персонал не осуществил за па­циентом надлежащего наблюдения, и Р. погиб от асфиксии. Смерть наступила вследствие действий как X., так и больницы, и они совместно должны нести ответ­ственность. При этом никакого перерыва причинной связи не происходит, хотя дей­ствие одних причин (нанесение ножевого ранения) прекратилось и "включилось" действие иных причин (ненадлежащий уход в лечебном учреждении), - причинная связь развивалась последовательно.

По делам о повреждении здоровья и причинении смерти важным' доказатель­ством является заключение судебно-медицинской экспертизы о причинах и харак­тере повреждения потерпевшего. Это объясняется сложностью установления при­чинной связи по делам такого рода. Как правило, экспертное заключение по уста­новлению причинной связи носит категоричный характер. Однако в отдельных слу­чаях при всем опыте и знаниях медицинские эксперты могут констатировать только вероятность наличия или отсутствия причинной связи.

Вина, Для возложения гражданско-правовой ответственности при причинении вреда необходимо установить вину медицинского учреждения.

Законом предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

По российскому законодательству моральный (неимущественный) вред, при­чиненный гражданину неправомерными действиями, возмещается причинителем при наличии его вины, за исключением случаев в случаях, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности или вред при­чинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репу­тацию.

В ГК РФ указаны три формы вины: умысел, грубая и простая неосторожность. Под умыслом в гражданском праве понимают противоправное поведение, когда ви­новный не только предвидит, но и желает либо сознательно допускает наступление негативного результата. Грубая неосторожность подразумевает нарушение обыч­ных, очевидных для всех требований, предъявляемых к лицу, осуществляющему оп­ределенную деятельность. Простая неосторожность - это несоблюдение повышен­ных требований.

Лечебное учреждение признается виновным, если, установлена вина его ра­ботников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служеб­ных обязанностей по оказанию медицинской помощи.

Когда врач или иной медицинский работник был осужден судом за непра­вильное отношение к своим обязанностям или на него наложено дисциплинарное взыскание, то вопрос о вине лечебного учреждения, не вызывает сомнения: установ­ление вины в приговоре или приказе имеет преюдициальное значение при рассмот­рении гражданского дела об ответственности лечебного учреждения.

Судебной практике также известны случаи, когда трудно установить вину

конкретного медицинского работника. Так, в хирургическое отделение был достав­лен пациент В. с диагнозом "острый холецистит и панкреатит". На следующий день В. выпрыгнул в окно со второго этажа и получил тяжелое увечье. В судебном засе­дании было установлено, что при проявлении первых признаков психоза к больному вызвали психиатра, который поставил диагноз "психоз", и пациента перевели в предбоксовое помещение, где находился другой психически больной, возле которо­го, по заявлению представителя ответчика, якобы была санитарка. Однако кто именно нес индивидуальный пост, ответчик сказать не мог. В данном деле о вине больницы свидетельствует отсутствие надлежащей организации лечебного процесса и наблюдения за больными со стороны администрации. Суд удовлетворил иск по­терпевшего о возмещении материального ущерба.

Лечебные учреждения, возместившие вред пациенту, имеют право регресса (обратного требования) к своим виновным работникам, но если установить конкрет­ных виновников не удалось, то право регресса отпадает.

3. Ответственность Л.П.У за вред, причиненный несовершеннолетним или недееспособным лицом.

В судебной практике иногда возникает вопрос об ответственности лечебных учреждений за действия пациентов, находящихся у них на лечении. В соответствии с законом нужно различать следующие категории больных: полностью дееспособ­ные, несовершеннолетние от 1.4 до 18 лет, не достигшие 14 лет, признанные недее­способными. Первые две категории пациентов сами отвечают за причиненный ими вред (лица от 14 до 18 лет несут ответственность при наличии у них достаточных средств или после достижения совершеннолетия). Что касается малолетних и недее­способных, то в отношении их установлены специальные правила.

В ч.2 ст. 1074 ГК установлено: если несовершеннолетний, не достигший 14 лет, причинил вред в то время, когда он состоял под надзором лечебного учрежде­ния, то последнее отвечает за этот вред, если не докажет отсутствие своей вины. Как разъяснил Пленум Верховного Суда РФ в постановлении от 28 апреля 1994 г. «О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного-повреждением, здо­ровья», под виной лечебных учреждений, понимается неосуществление ими должно­го надзора за несовершенно летними в момент причинения вреда. Если будет дока­зано, что несовершеннолетний причинил вред по вине родителей и лечебного учре­ждения, то вред возмещается по принципу долевой ответственности, в зависимости от степени вины каждого.

Согласно ст. 1076 ГК за вред, причиненный гражданином, признанным недее­способным, отвечает опекун или организация, обязанная нести за ним надзор, если не докажут, что вред возник не по их. вине. К числу организаций, упомянутых в за­коне, относятся больницы и другие стационарные лечебные учреждения, в которых недееспособный находится на излечении. Соответствующие организации несут от­ветственность за собственную вину, которая состоит в отсутствии должного надзора за недееспособным".